【指南共识】新共识发布！成人体外膜氧合辅助期间感染如何防控？

体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation， ECMO）是一种短期心肺辅助技术，被广泛应用于心肺功能衰竭的治疗。最常见的启动指征为急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）和心源性休克等，但此类患者往往病情危重，易发生感染。目前国际上尚无明确的 ECMO 相关感染的定义，由 ECMO 操作、导管、膜肺等因素直接导致的感染可称为 ECMO 相关感染。在 ECMO 辅助期间做好感染防控工作对患者的救治过程至关重要。

目前国内外多数的ECMO中心仍缺乏系统完善的感染预防和控制方案，为进一步规范ECMO辅助期间感染的防控，2024年3月24日《成人体外膜氧合辅助期间感染防控专家共识》（下文称共识）发布。围绕ECMO辅助期间感染的预防与控制两方面相关临床问题给出了15条推荐意见，以期规范ECMO辅助期间的感染防控，降低感染的发生率及提高控制率，改善患者的预后。现本文对共识15条推荐意见进行总结，以飨读者。

临床问题与推荐意见

推荐1

ECMO上机前建议充分评估操作环境并严格遵守最大范围的无菌屏障措施。体外心肺复苏（extracorporeal cardiopulmonary resuscitation，ECPR） 上机时建议使用机械胸外按压装置。不建议在皮肤准备过程中使用备皮刀。（ 推荐强度：推荐，8.41±2.26分 ）

条件允许时，ECMO建议在手术室、导管室等洁净程度较高的环境下实施。但ECMO患者常因病情危重转运风险高，需紧急在ICU、急诊室等场所床旁上机。洁净度低的环境、床边的仪器设备、患者衣物等都会增加感染的风险。此外，研究发现，皮肤准备过程中使用备皮刀容易损伤毛囊， 进而增加感染风险。因此，不建议在 ECMO 上机前使用备皮刀，可使用电推剪进行术野毛发清理以避免损伤毛囊。

推荐2

ECMO上机时建议首选超声引导下经皮穿刺置管，外科切开置管可作为后备方案。（ 推荐强度：推荐，9.27±1.80分 ）ECMO 置管通常采用经皮穿刺置管和外科切开置管等方式，而各中心所采用的置管方式有所不同。相关研究表明，创口越小，感染发生的概率越低。超声引导下穿刺能有效提高穿刺置管的成功率，减少穿刺相关的损伤。在 ECMO 上机时建议首选超声引导下经皮穿刺置管。

推荐3

建议对ECMO患者尽可能使用单间隔离、专人护理。（ 推荐强度：推荐，8.73±1.88分 ） ECMO 患者由于免疫力低下，更易受到感染的影响。为了降低交叉感染的风险，防止多重耐药菌的扩散，建议将 ECMO 患者与那些感染或定植多重耐药菌、严重感染、伤口污染的患者分开。如果条件允许，应该为 ECMO 患者提供单间隔离，做到专人护理，并在床边做好隔离标识，落实隔离措施，以减少感染的发生。

推荐4

不建议ECMO患者上机时常规预防性使用抗生素，预防性使用抗生素应遵循外科手术Ⅰ类切口管理要求。（ 推荐强度：推荐，8.77±1.77分 ）

ECMO患者上机后不建议常规预防性使用抗生素，但当上机环境相对复杂、无菌条件差、感染风险高的患者，可考虑预防性使用抗生素。 皮肤软组织常见的污染菌为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌等，参照外科手术Ⅰ类切口管理要求，建议经皮穿刺或切开前0.5~1.0h内预防性使用第一、第二代头孢菌素。对于高危患者及存在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染高发的医疗机构，可考虑使用万古霉素。建议单次给药，抗菌药物的有效覆盖时间包括整个置管过程即可。 如置管前无法完成给药应在置管后1h内完成给药。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48h会增加耐药菌感染的风险。

推荐5

建议对ECMO置管处以及连接处进行每日感染评估，采用无菌敷贴进行密封，并按需换药，及时清理患者的排泄物。（ 推荐强度：推荐，9.36±1.79分 ）

推荐6

建议对ECMO辅助的患者使用氯己定对管路及插管部位进行消毒，定期口腔护理和全身擦浴。（ 推荐强度：推荐，9.32±1.70分 ）

氯己定是一种具有广谱高效杀菌作用的皮肤消毒剂，对革兰阳性及阴性菌均有效。建议对ECMO辅助的患者使用氯己定对管路及插管部位进行消毒，每日两次口腔护理、每周三次全身擦浴，以降低感染的风险。

推荐7

建议在ECMO辅助期间按需送检血液培养，不建议每日常规抽取血培养，可根据临床情况增加其他部位如气道、尿路、导管等培养频率。（ 推荐强度：推荐，9.14±1.75分 ）

建议在 ECMO 辅助期间按需送检血培养，不建议每日抽取血培养。可根据临床情况增加气道、尿路、导管等其他部位的培养频率以早期识别感染的发生。 另外研究显示，对于肺部感染患者，特别是危重患者，支气管镜肺泡灌洗液mNGS检测具有较高的诊断性能，对于常规检测未明确病原学诊断的危重患者，应尽早选择mNGS检测。

推荐8

ECMO辅助期间，建议避免使用长期的静脉通路，尽早移除中心静脉导管和其他侵入性设备。（ 推荐强度：推荐，9.00±1.93分 ）

导管的留置会破坏患者皮肤的完整性，增加患者感染的机会，随着导管留置时间的延长，感染的风险也会增加。减少导管留置的数量和时间对于预防和控制患者感染都是有益的。

推荐9

ECMO辅助期间建议尽量减少管路完整性的破坏，如需连接时，使用无针连接。（ 推荐强度：推荐，9.32±1.59分 ） 应尽量避免在ECMO管路进行采血和输液等操作。ECMO辅助期间需行膜肺压力监测、连续肾脏替代治疗（CRRT）等操作时，应使用无针连接，可避免管路的损伤，减少细菌定植的机会。

推荐10

ECMO辅助期间建议关注压力性损伤导致的皮肤软组织感染。（推荐强度：推荐，9.32±1.81分 ）

ECMO 辅助期间做好预防压力性损伤日常管理，避免局部受压，定期翻身，保持受压部位皮肤整洁、干燥。俯卧位通气已成为ECMO患者的重要治疗手段，但治疗同时会带来新的压力性损伤机会。因此，需特别注意调整ECMO管道固定部位避免受压，重点关注耳、颊部、眼部、肩部、髋部、膝部、脚趾、乳房、生殖器等部位的皮肤保护。

推荐11

当怀疑或确诊血流感染时，建议尽早使用抗生素 , 并结合当地的细菌学制定抗感染方案。积极评估感染性心内膜炎的可能性。（ 推荐强度：推荐，9.32±1.76分 ）

目前尚缺乏关于 ECMO 辅助期间使用抗生素治疗血流感染的证据。结合其它研究，早期使用抗生素能尽早的控制感染，减少并发症的发生，提高存活率。抗生素的使用需要结合当地的流行病学情况，并评估使用抗生素所带来的风险和收益。。ECMO 辅助期间感染性心内膜炎的发生率较其它患者高，因此需要关注患者是否发生感染性心内膜炎，做到早期发现，及时处理。

推荐12

建议对ECMO辅助患者一旦病情稳定，尽早实施浅镇静策略。（推荐强度：推荐，8.59±1.94分 ）

根据体外生命支持组织（extracorporeal life support organization，ELSO）的建议，在ECMO置管之后的12~24h内对患者实施浅镇静策略，以减少氧气消耗，优化通气，实现更好的循环稳定。咪达唑仑和芬太尼是镇静镇痛的首选药物。一项多中心国际研究的结果显示，约28%的ECMO中心在插管后的48h内的镇静目标是“冷静和合作”。在患者深镇静期间或需较长时间ECMO辅助情况下，胸部物理治疗联合纤维支气管镜气道廓清的治疗策略优于单一方案。一旦患者病情稳定氧供需平衡，应尽早实施浅镇静策略，避免过度使用镇静剂。

推荐13

ECMO辅助期间建议遵循呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia， VAP） 集束化干预策略。（ 推荐强度：推荐，9.45±1.71分 ） 对于接受ECMO辅助患者，条件允许下尽早拔除人工气道。人工气道的建立以及呼吸机的使用是患者发生VAP的重要危险因素，尤其是气管导管留置时间长、重复插管的患者，VAP的发生率大大增加。因此，缩短机械通气时间，尽早拔除人工气道有助于预防VAP的发生。 在无禁忌证（颈椎骨折、循环不稳定等）的情况下，建议将患者床头抬高30°~45°。建议将人工气道的气囊压力维持在20~750pxH2O（25pxH2O=0.098kPa），并尽可能的去除气囊上方分泌物。建议及时清理呼吸机管路内的冷凝水以及湿化罐、雾化器内的液体并且至少每周一次更换呼吸机管路。

推荐14

ECMO辅助患者建议尽早开通肠内营养，并使用专门的肠内营养通道，每4 h评估胃潴留情况。（ 推荐强度：推荐，8.95±1.94分 ） 早期的肠内营养能促进肠道蠕动、改善消化道血流灌注，有助于维持肠道粘膜的完整性和屏障功能。与肠外营养相比，幽门后喂养更能降低患者反流误吸的风险，减少VAP的发生。

欧洲的指南认为即使是血液动力学不稳定，需要大剂量血管活性药的患者，早期低剂量的肠内营养也是安全可行的。

有研究认为每 4 h 评估一次胃潴留情况是必要的，以确定患者的误吸风险。如果胃残留量为200-500ml，应采取加用胃动力药或留置空肠管等措施以降低误吸风险。相关研究发现，当患者的饮食状况不确定或未知时，胃部超声是最有用的误吸风险评估方法。

推荐15

建议每日评估患者撤机的可能性，符合撤除标准时，应尽早撤除ECMO。（ 推荐强度：推荐，9.09±1.88分 ）