编码审核日志 | 神经、消化、泌尿系统疾病编码经典案例解析！

第六章 神经系统疾病

适应症：睡眠质量差5年。患者近5年无明显诱因出现睡眠质量差，有呼吸暂停及憋醒，打鼾情况不详，醒后无精力恢复感，白天犯困，周身不适，诊断睡眠呼吸暂停综合征，去年开始使用呼吸机（RESMED s10）耐受欠佳，晨起口干、腹胀明显，使用半年后自行停用，近半年年上述不适症状加重，夜间频繁觉醒，可多至1小时1次，口服中药治疗数月，自述无效遂停用，近两周再次使用呼吸机，同时吸氧治疗2天，自述症状稍有缓解，但改善不明显。平素22:00睡觉，无明显入睡困难，无夜尿，夜间觉醒次数多，梦多，5:00醒来，6:00起床，白天犯困，中午小睡1-2小时左右，下午犯困症状明显改善，患者自发病以来，体重3年增加5kg，记忆力注意力减退，情绪低落。

诊疗经过：入院后完善PSG检查，可闻及比说话声音大的鼾声，呼吸事件以阻塞性低通气为主，符合重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的PSG表现。完善相关其他检查，未见异常。经无创呼吸机正压通气治疗以改善呼吸暂停，防止睡眠期间上气道塌陷，维持上气道开放状态，配合良好，呼吸机下载数据理想，患者呼吸暂停较前显著缓解，患者病情较前稳定，要求出院，予以办理出院。

主诊推荐：G47.3 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征

第十一章 消化系统疾病

案例 1

适应症：患者，女性，71岁，因“上腹部疼痛一周伴黑便3天，呕血一次入院。

诊疗经过：入院后完善相关检查，胃镜示:1.胃窦多处溃疡A1期2.浅表性胃炎。胃镜标本病检回示:符合慢性溃疡。胃溃疡伴出血诊断明确，为预防大出血及根据患者的需求，行腹腔镜下胃部分切除术。术后予对症治疗后未见异常出院。

主诊推荐：K25.4胃溃疡伴出血

案例 2

适应症：肛门包块伴疼痛2周。患者2周前无明显诱因发现肛门口一质硬包块，无明显疼痛，无便血，未予治疗，但包块逐渐增大，疼痛逐渐加重，坐卧不安，无发热，为进一步治疗来院，门诊查体及彩超检查后诊断为“肛门旁皮下脓肿”，今日收入院，拟急诊手术切开引流。

诊疗经过：入院后急诊手术，硬膜外麻醉下行肛门旁肛周脓肿切开引流术，肛瘘切除术，手术顺利，术后病情稳定，准予出院。

主诊推荐：K61.0肛周脓肿

案例 3

适应症：间断上腹痛1月，患者1月前无诱因出现剑突下腹痛，性质描述不清，多于下午出现（餐后1-2小时），持续数小时，无放射痛。无反酸、烧心、吞咽困难，无恶心、呕吐，无早饱、嗳气，无黑便、血便，无发热、腹泻，腹痛不影响进食，进食后腹痛无缓解或加重。无食欲减退、消瘦，无皮肤粘膜黄染、尿黄。夜间有腹痛发作，口服芬必得后症状略减轻。腹盆部CT十二指肠球部、降部肠壁浆膜稍毛糙，周围脂肪间隙稍模糊，胰腺未见明显异常。现为进一步诊治入院。

诊疗经过：入院完善相关检查，完善贫血相关检查未见造血原料缺乏。胃镜提示慢性非萎缩性胃炎，十二指肠球部、球降交界多发溃疡A2-H1期尿素酶HP检测（-）。病理十二指肠小灶溃疡底纤维素性坏死伴炎性渗出；HP（-）。综上考虑患者十二指肠溃疡伴出血，NRS2002评分 3分。予抑酸保护胃黏膜，静点治疗后，现患者无腹痛，便潜血转阴。好转出院。

主诊推荐：K26.4十二指肠溃疡伴出血

案例 4

适应症：间断胸痛2年，再发1月余。2年前开始出现胸痛，位置不固定，左前胸及右前胸均有发作，无后背痛，无咽部及肩膀不适，多在后半夜12-5点发作，每次持续半小时左右，坐起、靠墙或者站立活动后有缓解，发作时无反酸、烧心，无恶心、呕吐，无吞咽困难，无吞咽痛，无呕血、黑便。进一步治疗入院。

诊疗经过：入院后完善检查阶段，考虑引起患者胸痛病因如下：

1、冠心病：患者有高血压，长期吸烟，有冠心病危险因素，2年前外院曾行冠脉造影（结果不详），但是患者胸痛发作时的确有ST段压低及T波倒置缺血改变，可进一步完善冠脉CTA及超声心动明确。

2、食管痉挛：患者发作病程中反酸、烧心不明显，2年前我院住院期间行食管测压提示食管流出道梗阻，且患者胸痛发作时活动有缓解，不除外食管痉挛可能性，入院后进一步行胃镜、食管测酸、测压检查明确。

3、胃食管反流：患者老年男性，体型适中，反酸、烧心不明显，但是胸痛发作多在后半夜平卧时发作，需考虑本病可能性，可进一步行胃镜、食管PH阻抗监测，必要时PPI试验性治疗。排除其他诊断及完善相关检查后，综合考虑患者胸痛病因为远端食管痉挛可能大。

主诊推荐：K22.4食管痉挛

第十二章 泌尿系统手术

适应症：无痛性肉眼血尿1月余。患者1月前无明显诱因出现尿道口滴鲜血一次，无腹痛，无尿，无发热，行超声提示：右侧盆腔内可见一大小约9.0*5.4cm的囊实性混合肿物，边界清，形态欠规整；宫颈内可见多个液性暗区，较大者约0.9*0.8cm，建议上级医院治疗。10天前间断出现尿道口滴血，偶有粘液排出，无发热，就诊妇科门诊行腹盆部增强CT检查示；膀胱壁增厚，腔内少许积气；直肠扩张；胸腹盆部皮下水肿。为进一步治疗入院。

手术记录：麻醉成功后，取截石位。常规消毒铺单。连接摄像头、光源线及冲洗管道。膀胱镜顺利经尿道置入膀胱内。膀胱内浑浊，膀胱粘膜无充血，膀胱容量差。双侧输尿管口裂隙状。膀胱顶壁可见增厚及小梁及少许血块，用活检钳取病变处处组织一块，其余各壁未见明显异常。手术过程顺利，出血少。

手术推荐：57.33闭合性[经尿道]膀胱活组织检查，57.32膀胱镜检查

第十四章 泌尿生殖系统疾病

适应症：包皮粘连、上翻困难3月余。患者3月余前出现包皮粘连、上翻困难，上翻后出现反复出血，无尿频、尿急、尿痛，无发热、寒战等症状。现为进一步诊治经入院。患者自发病以来食欲可，睡眠尚可，大便如常，小便如前所述。

诊疗经过：患者入院后完善检查，于局麻下行包皮环切术，手术顺利，未见异常予出院。

主诊推荐：N47 包茎

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