「强基层」：强的是什么？

出品｜千镇千院发展研究

作者｜四喜 主理人&研究员

新年伊始，多份文件及会议都在从不同纬度“强基层”。强基层，自2009年新医改以来，被频繁提及，但十余年间，强基层到底发挥着怎样的作用，效果如何，如今提到的强基层，到底强什么，引人思考。

01 强基层，实则「弱基层」，实则“弱基层

国家虽在基层方面的投入确实不少，但十几年的实践，仍是以大型医疗为中心的“倒三角”医疗服务体系，重复就医明显，头疼发烧也去三级医院，导致大医院CMI值被拉低，小医院无病人可看。

推行分级诊疗，就是为形成“正三角形”的医疗服务体系，具体来看，“三角底”为全科服务，以家庭医生签约，基本医疗服务为主的基层；“三角形边带”则是以专科为主的等级医院；“三角顶”则为国家区域医疗中心、省级区域医疗中心等，主要提供专家指导，疑难危重症的诊断与治疗，临床研究等，通常代表一个区域的顶尖水平。

但实际是，交通的便利、各等级医院之间拼命内卷争夺患者，无法差异化发展且自负盈亏的公立医院无法真正维护“正三角形”的医疗服务体系。

强基层十余年，从一些数据便可探知基层情况一二。首先第一点，从乡镇卫生院与村卫生室的数量来看，2009-2021年间，乡镇卫生院与村卫生室的数量处于下降态势。

数据来源：国家卫健委  制图：四喜

其次，从床位数占比来看，排除其他医疗机构，单独看医疗机构床位数占比、基层医疗卫生机构床位数占比，大医院床位数占比不断提升；基层医疗卫生机构床位数占比从2009年的24.9%下降至2021年的17.9%，差距拉大。详细分析来看，基层医疗卫生机构整体床位数占比下降，主要在于社区卫生服务中心的床位数下降，社区卫生中心多数沦为“药房”。

床位数占比：

数据来源：国家卫健委 制图：四喜

国家通过上级医院对基层的帮扶，虽有短暂效果，但也造成基层培养起来的医护流失；采用提升基层医保报销比例，实际上对于原本选择异地或跨等级就医的患者来说，并未太大“吸引力”或限制。基层无患者，医护跟着走，这也导致，2021年，卫生人员医院占比60.6%；基层医疗卫生机构占比31.6%。整体医护资源也处于“倒三角”状态。

02 强基层，到底「强」的是什么？

基层医疗卫生机构主要有“三大能力”：一般疾病诊疗能力，严重疾病转诊能力，所有疾病的健康管理能力。

因为一直高喊“强基层”，确实国家在对基层的软硬件设施上，都有投入，让基层获得患者心情急切，一些基层医院大搞医疗的同时，试图通过与县医院进行医疗大PK留住患者，这种情况下，县医院与基层医院之间都会“迷失自我”。

近几年，国家从各方面促进“正三角形”的医疗服务体系，“在机构方面，合理布局国家医学中心，国家区域医疗中心和省级区域医疗中心，充分发挥地市级医院的医疗救治主力军，提升县域医院综合能力，织牢织密基层医疗卫生服务网底。同时，完善疾病预防控制体系，补齐各级疾病预防控制机构基础设施和实验室设备配置缺口。”这些是2022年国家卫健委7月28日的一场新闻发布会上，原国家卫生健康委体制改革司司长许树强的一段表述。基层医疗卫生机构，提升服务并兜底。

此外，我们通过对各省2023年政府工作总结以及2024年政府工作规划中涉及“三医”的部分进行词频分析及词云呈现，发现提及最多的是区域医疗中心、县域紧密医共体、居家/社区养老、托育，以及医保。

制图：四喜

按照国家规定的将90%的患者留在基层，从某种程度来看，强基层，可能更多强的是县医院或是整个县域医疗体系。县域紧密医共体从全国试点正式向全国推广，且随着县域医共体的做实和扩大，医共体内各医疗机构可能会根据区域内居民的健康需求进行明确职能分工：由县医院提供主要的医疗服务，乡镇卫生院开展慢病防治、常见病治疗、公共卫生服务、医养结合、安宁疗护等。

湖北省医疗保障局二级巡视员戴伟曾在媒体发文表示，所谓强基层应从“强乡镇卫生院转向强县医院”。县医院因此会迎来一波发展。

县域紧密医共体已势在必行。

之前行政手段推行缓慢下，如今对县域紧密型医共体实施总额付费。所谓总额付费，即在住院病组分值（DRG/DIP）和门诊病组分值付费的基础上，覆盖签约医生团队（诊所）和社区医院的首诊、康复、慢性病管理等维护健康服务，实施人头加权预算的总额付费，实行钱随人走（非强制首诊的现象）、结余留用。

去年12月国家卫健委发布的《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》中提到，对“对适宜基层开展的部分病种，逐步探索不同层级医疗机构同病同付，减少之前因同病不同付而产生的阻力。

对于乡镇卫生院来说，一方面可以乘着县域医疗次中心的风，搞一波建设或提升，也可尝试基层医疗集团；此外，对区域内健康人群的管理与掌握，谁生病，什么病，吃什么药，慢病是否能有效管控等方面下力气，把握更多首诊。医保分配上，对于首诊、专科、异地就医等都有一定的分配比例。

.......

打赏