一起病房不当使用无创呼吸机事件背后反映出的问题……

「医生赶紧去看一下，25床叫不醒，好像是昏过去了。」正值早交班前五分钟，护士急急忙忙跑来跟管床医生汇报情况。

管床医生立即前往床边查看病人情况。只见无创呼吸机的面罩被放在一边，并没有戴在患者脸上，而患者也面色潮红，呼之不应。

紧急查血气分析提示，二氧化碳已高达86mmHg，发生了肺性脑病。继续戴上百帕（BiPAP）无创呼吸机后，患者逐渐清醒。

心有余悸的家属仍茫然失措：「怎么人好端端的就昏过去了？」

「这两天你是不是夜里偷偷给他摘掉了面罩，那能不病情加重吗？」夜班护士回复道。

究竟是什么原因，让家属大着胆子把决定治疗效果的呼吸机给摘了呢？

多年慢阻肺疾病

急性加重入院

原来，今年年逾古稀的齐先生患有慢性阻塞性肺疾病五年了。每年到了冬春交替时节，总会咳喘加重。过去很少住院，多数情况下门诊开点药吃吃，也能好转。

但近两年他似乎身体格外差一些，每年住院次数大于两次。由于不规律地使用慢阻肺药物，烟也没能坚持戒掉。一个月前，患者咳嗽、咳痰伴气喘的症状明显加重。

起初，在当地医院住院治疗，胸部CT提示双肺炎症，血象及炎症指标明显升高，考虑为「慢性阻塞性肺疾病急性加重」治疗。但始终病情反复，于是又辗转前往我院寻求进一步治疗。

入院时，齐先生状况也并不乐观，未吸氧情况下，末梢氧饱和度仅有85%。血气分析提示II型呼吸衰竭，二氧化碳也有轻度潴留。

究竟是予以低流量吸氧减轻二氧化碳潴留，还是适当提高氧浓度保证血氧浓度呢？

对于慢阻肺的患者，由于长期的阻塞性通气障碍、CO2潴留，动脉血PCO2升高、PO2降低。通过增高CO2刺激通气在患者中并无作用。pH值的变化无法也通过刺激外周化学感受达到增加通气的效应。

这种情况下，动脉低氧血症则成为刺激通气的主要手段。如果吸入高浓度氧，将使患者无法通过低氧经外周化学感受器来兴奋呼吸中枢，导致呼吸抑制，甚至呼吸停止。

因此，应持续低流量（一般不超过35％）吸氧，通过保持一定程度的缺氧状态，维持呼吸中枢的兴奋性。

但这仅仅是理论上的说法，落实到临床也得「因地制宜」，不能只关注到二氧化碳潴留的情况，低氧的状况不纠正，也会造成难以挽回的伤害。

因此最终决定：在动态复查血气分析和关注生命征的情况下，予40%的氧浓度先吸氧，待末梢氧饱和度稳定在90%以上，再换百帕无创呼吸机调整为35%以下的低浓度吸氧。

无创呼吸机湿化罐（图源：作者）

「半夜又摘掉无创呼吸机了」

正当末梢氧饱和度指标稳定之后，管床医生也推来了百帕无创呼吸机，调整好参数后，交代家属要格外注意湿化罐的水位线，如果水多了就暂停，水少了要及时添加。

家属却有些疑惑：「我们都在这住院，不是都有那么多医生护士，你们来盯着不就行了？我半夜难道不睡觉一直盯着嘛！」

管床医生解释了一通，这类似输液一样，确实要家属盯着，病房病人多，不可能每个人都由医护事无巨细地盯着的。

不曾想，就此埋下了隐患。

「值班医生，你快去看看25床，家属又把呼吸机的面罩给摘了，怎么都说不通。」巡房护士来报。

到值班医生匆匆去看时，家属正准备给病人戴上，责怪道：「你们这机子戴着太不舒服了，能不能换一个？」

大家只当是家属嫌照看麻烦，因此说这话。「他的病情很重，必须要上这呼吸机才行。你难道不想他好转，早点回家吗？」

尽管已经陈述利弊，但趁医护人员不在时，家属还是拗不过患者的请求(觉得佩戴不适)，摘掉了面罩。结果就出现了开头的一幕。

无创呼吸机为何在普通病房较少使用？

需要人机配合度很高

昏迷过去一次后，不论是病人家属还是医护都心有戚戚。还是主任能捕捉到细节，除了再次强调治疗需要配合，也耐心询问，究竟是什么原因让病人非要把呼吸机面罩摘掉？

家属带着方言含含糊糊地描述：「这个面罩水汽太大啦，一到了晚上就跟下雨似的，哗啦啦地都滴到他脸上。所以觉得不舒服，根本戴不住。」

戴着口鼻面罩无法说话的病人也点头表示，确有此事。

「还有，这个管子里水好多，我就把温度那个按钮调低了点。之前我陪护的时候也是这样做过。」

主任解释道：「你们看，这就是我们经常忽略的细节了。无创呼吸机为什么在普通病房较少使用？其中一个原因就是需要人机配合度很高。除了呼吸机本身与患者的呼吸配合，还需要家属时时看顾，事事照料，不像在ICU里时刻有护士看顾。所以仔细教会家属如何看护，也是我们作为医生不能省略的步骤。」

实际上由于最近气温骤降，呼吸机管路在加热空气后，经由长长的管道送至面罩时，已经和冰冷的室温产生较大的温差，冷凝水没被及时处理入储水罐中，自然就直入面罩，形成大量冷凝水，造成佩戴不适了。

所以，得提前告诉家属一方面要经常抖动管路，把冷凝水收集入储水罐，及时倒掉；另一方面不能自行调低湿化加热温度，依然要保证湿化温度，以免疗效不佳。

「陪护持久战」需要患者家属配合

当我们走进医院，我们常常可以看到病患家属们在病床边守夜，疲惫不堪。陪护，对于许多家属来说是一项艰巨的任务，不仅需要耗费大量的时间和精力。

尽管如此，在住院治疗的过程中，很多陪护的家属，可能并不理解陪护的作用，更遑论做好打「陪护持久战」的准备。

医病之前先医「心」。即让患者及家属给予足够的信任与配合。什么能做，什么需要注意，又有哪些不可以做，都是需要医护的充分沟通。

并不能一味责怪他们的无知少闻，医疗知识普及本就任重而道远。每个人的接受度与学习能力不同，在临床中更需要我们更加耐心而细致地教会他们如何看护与照顾。这样才能双管齐下，在与疾病的斗争中获胜。

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作者 |  昼辞  某省级三甲医院主治医师  

监制 | 章北海 

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