慢性肾脏病管理的新进展

慢性肾脏病（CKD）是全球公共卫生的重大挑战，影响全球约10%的人口。近年来，CKD的诊断、风险评估和治疗策略取得了显著进展。本文综述了CKD当前的管理范式，包括疾病识别、风险分层、治疗策略以及新兴治疗方法的证据基础。

慢性肾脏病（CKD）是一种以肾脏结构或功能持续异常超过三个月为特征的疾病，通常表现为肾小球滤过率（GFR）降低或存在肾脏损伤标志物，如白蛋白尿。CKD不仅增加了肾衰竭、急性肾损伤、心力衰竭和心血管疾病的风险，还与患者生活质量的显著下降相关。随着对CKD认识的提高，新的诊断工具和治疗方法的出现，为患者提供了更好的管理策略和预后。

在疾病识别方面，估算肾小球滤过率（eGFR）和白蛋白尿的测量是CKD诊断的关键。近年来，为了更精确地分类疾病，开发了新的估算GFR的方程式，如CKD流行病学协作（CKD-EPI）2021方程式，以及协调不同白蛋白尿测量方法的尝试。这些进展有助于更早地识别CKD，并为患者提供更准确的预后信息。

风险评估方面，个体化风险预测工具如肾脏失败风险方程（KFRE）为CKD患者的管理和治疗提供了指导。KFRE能够根据患者的年龄、性别、eGFR和白蛋白尿水平，提供两年和五年内肾衰竭的概率预测。此外，还有其他风险方程式用于预测心血管疾病和死亡风险，这些工具在CKD管理中发挥着重要作用。

治疗策略方面，CKD的治疗包括控制血压、血糖、使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂、他汀类药物治疗以及饮食管理。特别是，钠-葡萄糖共转运体-2（SGLT-2）抑制剂、胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂、非甾体选择性矿皮质激素受体拮抗剂（MRA）和内皮素受体拮抗剂等新型治疗药物的出现，为CKD患者提供了新的治疗选择。这些药物不仅能够减缓CKD的进展，还能降低心血管事件的风险。

在血压控制方面，尽管强化血压控制对GFR下降的整体减缓作用有限，但在某些特定人群中，如蛋白尿较重的患者，可能从中受益。此外，血压控制还能减少白蛋白尿，从而减缓CKD的进展。

在血糖控制方面，对于糖尿病和CKD患者，强化血糖控制是全面护理的重要组成部分。ADVANCE试验表明，与标准血糖控制相比，强化血糖控制与新发白蛋白尿和终末期肾病（ESKD）风险的显著降低相关。

在特定药物治疗方面，RAAS抑制剂在CKD管理中具有特殊的地位。它们不仅能够减缓CKD的进展，还能预防心血管疾病。然而，随着GFR的下降，RAAS抑制剂的使用需要权衡利弊。最近的研究表明，即使在晚期CKD中，RAAS抑制剂也是有益的。

SGLT-2抑制剂是CKD管理中的一大进步，它们在糖尿病患者中显示出对心脏和肾脏的保护作用。最近的试验表明，即使在eGFR较低的患者中，SGLT-2抑制剂也能显著降低多种肾脏结局的风险。

GLP-1受体激动剂也在改善2型糖尿病患者的肾脏结局方面显示出潜力，尽管这些试验主要是为了评估心血管结局。此外，非甾体选择性MRA，如finerenone，已经在治疗2型糖尿病肾病中显示出减少白蛋白尿和延缓CKD进展的潜力。

在其他治疗策略方面，包括生活方式的改变、药物治疗和避免肾毒性药物的使用，都是CKD管理的重要组成部分。例如，适量的钾摄入对血压、心血管疾病和死亡具有有益影响，而植物性饮食与CKD进展的减缓有关。

总结：

CKD的管理是一个不断发展的领域，新的诊断工具和治疗方法的出现为患者提供了更好的预后。通过精确的疾病识别、个体化的风险评估和全面的治疗策略，我们可以更好地管理CKD，减少相关并发症的风险，并改善患者的生活质量。

参考文献：

Chen TK, Hoenig MP, Nitsch DN, Grams ME. Advances in the management of chronic kidney disease. BMJ. 2023;383:074216. doi: 10.1136/bmj-2022-074216.

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