腹透相关感染及预防

一、腹透导管相关感染

1、定义：腹透导管出口处感染及隧道感染被称为腹透导管相关感染。导管出口处感染可见出现脓性分泌物，伴或不伴导管出口处皮肤红斑，发生率随着腹透时间的延长而增加。行腹透1年后发生出口处感染的总体概率为46%，3年为70%，其中有30%～50%会发展为腹膜炎，15%需拔除透析导管。

2、临床表现：隧道感染主要表现沿皮下导管隧道走形处出现红肿或触痛，或超声证实的沿皮下导管隧道积液。隧道感染通常伴随出口处感染，多为隐匿性，行超声检查可发现。

3、致病菌：引起腹透导管相关感染的病原微生物主要是以金黄色葡萄球菌为主的革兰阳性菌，真菌感染虽然发生率较低，但是往往会发展为难治性的真菌性腹膜炎，预后较差。Jhawar等建议真菌感染时应在积极抗真菌治疗的同时尽早拔除腹透管，可保护腹膜功能，有助于在治疗结束后重新置管行腹透治疗。

4、预防：腹透病人通路感染包括加强病人培训、严格执行无菌操作、加强导管部位 及护理、预防性使用抗生素软膏等。

二、腹膜炎 

腹膜炎是腹透病人常见且严重的并发症，严重及反复发作腹膜炎可以导致腹膜超滤功能的下降，造成腹膜衰竭硬化转为血透。

1、感染途径：包括外源性途径（导管相关性污染和病人的卫生状况不佳等）、肠源性感染、血源性感染和逆行性感染等。已知的危险因素包括年龄、性别、体重指数、原发病、冠心病、糖尿病、低白蛋白血症等。近年来有不少研究认为腹透病人服用抗酸剂（氢离子阻滞剂和质子泵抑制剂）可导致胃肠道pH升高，有利于微生物过度增长，随着黏膜变薄、肠憩室的微穿孔导致肠内细菌移位至腹腔引起腹膜炎。

2、诊断标准：根据国际腹膜透析协会（ISPD）指南，符合以下3点可以诊断为腹膜炎：①临床表现为持续性腹痛和/或腹透流出液浑浊；② 腹透流出液白细胞计数＞100/μL或 0.1×109/L（腹透液留腹时间至少为2 h），并且中性粒细胞占比＞0.50；③腹透流出液病原学检查阳性。

3、腹膜炎常见的致病菌：常见致病菌为革兰阳性球菌，但革兰阴性菌也约占38%。真菌性腹膜炎感染发生率较低，但死亡率高达40%，即使转为血透仍有33%病人在3个月内死亡。病原学培养是腹膜炎诊断的金标准。

4、治疗及预后：及时诊断和治疗可以改善腹膜炎病人的预后，减少拔管的风险，指南建议一旦确诊腹透相关腹膜炎，留取腹透液标本后应立即经验性抗感染治疗，首选涵盖革兰阳性和革兰阴性菌的广谱抗生素腹腔内注入，并及时根据培养结果调整治疗方案。

三、出口处感染及隧道感染

出口处感染及隧道感染是腹透相关腹膜炎的重要危险因素，应着重进行预防。行腹透置管术时预防性使用抗生素、使用Y型腹透管装置、导管出口位置应远离带状线及远离皮肤皱褶、肠道结肠镜检查和侵入性妇科检查前进行抗生素预防、加强病人的护理及培训、发生其他感染的积极治疗等可以减少腹膜炎的发生。

参考文献：

[1]陈学英,徐天,任红.透析相关感染及预防策略[J].中国感染与化疗杂志,2021,21(1):111-115.

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