APG列线图可准确预测不确定期慢乙肝患者的显著肝脏炎症

编者按：存在显著肝脏炎症是不确定期慢乙肝患者抗病毒治疗的重要指征，ALT是评估肝脏炎症和确定抗病毒治疗时机的常用指标，但多项研究表明大量ALT正常的不确定期慢乙肝患者仍存在显著肝脏炎症，表明ALT水平与肝脏炎症的严重程度并不完全一致。此外，对于ALT的理想阈值尚存在较多争议。

鉴于此，为准确预测不确定期慢乙肝患者的肝脏炎症，南京大学医学院附属鼓楼医院的吴超教授、黄睿教授和李婕教授团队建立了一种新的无创诊断模型——AGP列线图（AGP-nomogram），该模型可准确识别不确定期慢乙肝患者的显著肝脏炎症，在预测显著肝脏炎症及严重肝脏炎症方面均优于ALT。

研究方法：

本研究回顾性连续纳入了1980例于2004年4月至2022年1月在中国4家医院（南京鼓楼医院、淮安市第四人民医院、无锡市第五人民医院和东吴大学附属传染病医院）接受肝活检的慢乙肝患者。所有患者HBsAg阳性至少6个月。根据AASLD 2018指南标准将患者分为免疫耐受期、HBeAg阳性免疫活动期、HBeAg阴性免疫活动期及非活动期，不属于上述4期的患者归为不确定期。ALT正常值上限（ULN）为男性35 U/L，女性25 U/L。

所有患者经肝活检（LB）确定肝脏炎症和肝纤维化的严重程度。将G ≥ 2和G ≥ 3分别定义为显著肝脏炎症和严重肝脏炎症。回顾性地分析了患者的个人医疗记录，并收集了患者行肝穿时2周内的人口统计学数据和实验室结果，包括年龄、性别、血常规、凝血功能、肝功能和HBV血清学标志物。

研究结果：

1. 患者的基线特征

本研究最终纳入195例接受肝穿的不确定期慢乙肝患者。中位年龄为42.0岁，59.5%（n = 116）为男性，17.4%（n = 34）为HBeAg阳性患者。中位HBsAg和HBV DNA水平分别为2.8 log10 IU/mL和3.4 log10 IU/mL。G ≥ 2级肝脏炎症患者占52.8%（n = 103），G ≥ 3级肝脏炎症患者占13.3%（n = 26）。将患者随机分为训练集（n = 116）和验证集（n = 79），两组患者在人口学、临床和组织学特征上均无显著差异。

不确定期慢乙肝（总人群、训练集及验证集）患者的基线特征

1. 存在显著肝脏炎症的不确定期慢乙肝患者的ALP、GGT、PT等指标均显著更高

比较训练集中存在和不存在显著肝脏炎症的不确定期慢乙肝患者的临床特征。存在显著肝脏炎症患者的ALT、AST、碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）、凝血酶原时间（PT）、四分位数范围（INR）、HBcAb水平及HBeAg阳性率均显著更高（P 均 < 0.05），白蛋白（ALB）水平显著更低（P < 0.05）。但年龄、性别、HBsAg水平及HBV DNA水平相似（P 均 > 0.05）。

训练集中有/无显著肝脏炎症患者的临床特征比较 

1. 新的预测模型——AGP列线图，其评分与不确定期慢乙肝患者的肝脏炎症等级呈正相关

根据LASSO回归模型最终筛选出3个与显著肝脏炎症程度相关的指标，分别为ALP，GGT和PT，将这3个指标纳入多元回归模型并构建了新的预测模型，即AGP列线图（AGP-nomogram）（图a）。该模型通过计算每个变量到点轴垂直线上的总点数之和，与诊断概率相匹配，最终可得到不确定期慢乙肝患者发生显著肝脏炎症的概率。如PT为10.6 s，GGT为127.6 U/L，ALP为82.3 U/L的患者，出现显著肝脏炎症的概率为73.1%（图b）。

(a)预测不确定期慢乙肝患者显著肝脏炎症的AGP列线图；(b)示例图

经Hosmer-Lemeshow检验和自助法（bootstrap）重采样校准曲线验证，证实AGP列线图预测出的不确定期慢乙肝患者存在显著肝脏炎症的概率，与实际观察到的概率具有较好的一致性（训练集P = 0.216，验证集P = 0.690）。

在训练集（a）和验证集（b）中预测显著肝脏炎症的模型校准曲线。

x轴和y轴分别代表显著性肝脏炎症的预测概率和实际观察到的概率

研究发现，随着肝脏炎症程度的增加，AGP列线图的评分不断升高。相关性分析显示，在训练集和验证集中，列线图的评分与不确定期慢乙肝患者的肝脏炎症等级之间存在显著正相关（训练集r = 0.398, P < 0.001；验证集r = 0.457, P < 0.001）。

训练集（A）和验证集（B）中列线图评分与肝脏炎症等级的关系

1. AGP列线图在预测不确定期慢乙肝患者的显著肝脏炎症方面显著优于ALT

进一步比较AGP列线图和ALT在预测不确定期慢乙肝患者肝脏炎症方面的准确性。在训练集中，AGP列线图预测显著肝脏炎症的AUROC（0.744 vs. 0.642, P = 0.049）和严重肝脏炎症的AUROC（0.844 vs. 0.663, P = 0.025）均显著高于ALT。AGP列线图预测显著肝脏炎症和严重肝脏炎症的最佳cut-off值分别为29.665和50.698。

在验证集中结果也一致，AGP列线图预测显著肝脏炎症的AUROC（0.766 vs. 0.660, P = 0.047）和严重肝脏炎症的AUROC（0.925 vs. 0.744, P = 0.007）均显著高于ALT。

AGP列线图和ALT预测显著肝脏炎症（A训练集，B验证集）

和严重肝脏炎症（C训练集，D验证集）的ROC曲线图比较

肝霖君有话说：

近期已有荟萃分析表明不确定期慢乙肝患者的肝癌发病率高，自发HBsAg清除率低，其远期结局较差。若该人群积极接受抗病毒治疗可显著降低肝癌或肝硬化发生风险。因此及时准确地评估肝脏损伤程度，尽早启动抗病毒治疗对于不确定期慢乙肝患者的远期预后至关重要。

目前已有研究表明不确定期慢乙肝患者的HBV DNA、ALT、PT等指标与不确定期慢乙肝患者的肝脏炎症相关。本研究中新开发的预测模型——AGP列线图也可准确识别不确定期慢乙肝患者的肝脏炎症，在预测显著肝脏炎症及严重肝脏炎症方面均优于ALT。该模型的应用或可减少肝活检的应用，有助于筛选需要接受抗病毒治疗的不确定期慢乙肝患者，提高患者的远期生存获益。

参考文献：

Zhan J, Wang J, Zhang Z, et al. Noninvasive diagnosis of significant liver inflammation in patients with chronic hepatitis B in the indeterminate phase. Virulence. 2023; 14(1): 2268497.