【照护经济学】日本照护保障制度的发展沿革

1，高龄者福祉政策

   日本战后较长一段时期，高龄者福祉政策主要针对极少数生活困难者和身心障碍者，基于生活保护法设立了一定数量的各类福祉设施进行收养和生活照料。然而，自1955年以来随着高龄者数量的增加、产业结构的变化导致高龄者就业机会减少、人口城市化导致家庭结构小型化，使高龄者所处的社会生活环境发生了变化。以往倾向于生活困难者和身心障碍者的福祉制度已经不太适应这种变化，社会公众开始期待建立一个独立的制度，更广泛推进和发展高龄者相关的福祉保障。由此，1963年制定了老人福祉法，规定了设置特别疗养老人院和为老人家庭派遣服务员等福祉政策。然而，特别疗养老人院实际入住情况是由于低收入者等被优先考虑，所以一般人员即使满足条件入住也并不容易。

2，社会性住院--高龄者健康福祉推进十年计划（金色计划）

    进入1970年代，伴随高龄人口增加高龄者福祉也面临新的压力，出现较多的长期卧床和严重生活困难的高龄老人。由此，制定了社会福祉设施紧急整备5年计划等政策，逐渐实施了增加特别疗养老人院为主的完善社会福祉环境项目。但是，在老年医疗领域，由于老年医疗费免费化导致住院老人增加，又由于福祉设施等的容量有限，出院后需要疗养的老人转进不了对应合适的疗养机构而滞留在医院，出现了所谓的“社会性住院”问题，导致了住院治疗时间延长使老年医疗费大幅度增加。进入1980年代，各级政府开始制定日间照护、短期入住机构型的生活照护等制度，重点加强居家福祉服务。1989年制定了“高龄者健康福祉推进十年计划（金色计划）”，对完善居家照护体系是一个重要的转折点。在该计划中提出了积极推进居家福祉事业的具体目标，同时为了顺利推进该计划，于1990年修改了老人福祉法等法律，规定日本全国各都道府县市自治体必须制定“老年保健福祉计划”。这些举措使得各县市能够有计划地提供统一的居家服务和设施内服务。

3，新.高龄者健康福祉推进十年计划（新.金色计划）

   1990年代，随着日本高龄者健康福祉基础设施的加强，日本的老龄化发展趋势也在加剧，长期卧床高龄者等迅速增加，可预计的照护需求压力也越来越大。与此同时，由于核心家庭(家庭成员少)化的发展等的原因，家庭照护功能下降，老年期照护已经成为核心家庭成员的巨大身体和精神负担。据此，日本各地方政府制定的老年保健福祉计划，1994年日本厚生劳动省修订了原“金色计划”的内容，制定了“新.高龄者健康福祉推进十年计划（新金色计划）”，以进一步完善高龄者健康福祉政策。但是新金色计划针对高龄者的提供照护服务的政策依据分二个部分，一部分是根据老人福祉法由政府决定的所谓“措施”制度(依据政府预算提供服务)，另一部分是由老年医疗部门的医疗保障政策(医疗保险)。然而，传统的预算制的“措施”制度由于其性质的限制，在政府预算约束下由政府机构决定服务的受益对象和内容，使得要进一步扩大照护服务，会受到政策上的限制。此外，由于“措施”制度要求利用者根据家庭收入状况支付照护费用，这对中高收入人群来说不太容易获得服务。另一方面在老年医疗领域，依然存在着所谓的“社会性入院”问题，用较昂贵的医疗资源做照护服务，使得有限的医疗资源未能有效利用于医疗本身。“新金色计划”只是维持并不断充实服务的“措施”制度框架，并没有实现照护的普惠化和社会化以及效率化。

4，照护社会化

   为了应对伴随老龄化而来的照护需求的增加和家庭照护能力的下降，改善“措施”制度型照护服务框架的不足，照护的社会化成为政府社会保障政策制度的优先选项。尽管九十年代后期日本的经济陷入长期衰退，政府的税收财政也捉襟见肘。如果建立社会化照护保障体系既能解决重大民生问题，又能推动社会经济发展，改善长期不振的经济状况。即使政府在财政上做出些牺牲，在整体推动社会和经济发展上也是有意义的。

4.1 照护保险制度建立

   基于上述考虑，1997年日本国会通过了照护保险法。将照护问题视为一个不仅仅是一部分人的问题，而是将需要照护的所有社会成员视为对象，建立一个支持全民共同的照护保险体制。照护保险法于2000年4月开始实施。该保险规定参保者只要经过照护需求评估认定，就可以随时接受照护服务(图-1)。照护社会化的重要意义，就是旨在通过提供更好的照护服务来提高人们的生活品质，达到支持自立、减轻家庭负担，消除老后恐惧。同时也期望在这一过程中衍生出可观的社会经济效益。

图-1 照护保障体系概要

4.2 照护保险运营

   该项照护保险制度的筹资的财源50%来源于中央和地方财政，50%来自个人和企业。制度从根本上改变了传统的基于社会保险体制的筹资方式。同时服务供给模式和实现目的也体现照护理念。首先，支持需要照护的老年人自立，让他们能够有尊严的继续生活；其次，通过整个社会的支持来减轻家庭等照护者的重担；最后，通过上述内容最终消除国民对年老后的恐惧不安情绪。照护保险依据照护保险法规定运营，基于自立自尊照护理念支持独立生活，应尽可能在居家庭环境下提供高水平照护服务。照护保险制度由最接近居民的市镇村地方自治体负责运营并且承担财政责任，每个市镇村都会根据其地区照护服务的预期量自行制定运行计划，并根据每个市镇村地方自治体的照护服务预期量来计算保险费用。照护保险制度規定可享受的服务的费用，是根据照护需求等级设定的保险给付支付限度基准额，对于在该范围内使用的服务进行给付。此外，照护保险法还允许市镇村地方自治体根据实际情况选择超出保险给付范围的附加服务，如将餐饮服务、交通服务、理发服务等不属于保险给付范围的服务作为市镇村独自的保险给付服务项目。

5，照护产业经济

   日本在建立照护保障制度过程中，照护关联产业对国民经济发展的影响不仅是政府决策者考量的重点，同时也得到经济学界的关注。为了回答社会老龄化导致的年金和医疗以及照护负担日益加重环境下建立照护保障体系对日本经济发展影响的问题，大守隆，田坂治，宇野裕，一濑智弘四名日本经济学家依据“金色计划”和“新金色计划”实施过程中积累的海量数据分析，以及各位经济学家在社会福祉和经济学以及照护领域的长期研究成果以及照护经济活动的测算，得出了建立照护保障体系能带动47个国民经济产业部门，在照护服务产业每投入1元资金能带来4元的社会GDP，照护投资远远高于投入社会基础建设的经济效益的结论。因此，建立基于照护保险的照护保障体系不仅是能为照护服务的提供持续支付，更能促进照护产业的发展和增加社会就业。照护保险实施后的2000年到2011年的10年间的政府统计数据也有力的证明了这一点(表-1)。

表-1 照护产业发展的经济学效应

   所以，照护关联产业是国民经济的重要产业部门，后根据世界经济合作组织(OECD)2009年公布的2006年OECD成员国照护费用支出统计，照护产业的产值平均约占各国GDP约1.5%(图-2)，也证实了这结论。

图-2 照护产业产值

    日本照护保障制度建立过程，也推动了照护经济学的发展，大守隆，田坂治等日本经济学家，汇集了诸多经济学家在社会福祉和经济学以及长期照护领域的长期研究成果，又经过反复的讨论和研究而共同完成了《照护经济学》(介護の経済学)(图-3)的微观经济学专著。该《照护经济学》详细诠释了社会福祉和照护是高度成长性产业的理论依据；解明了推动照护社会化对社会的促进和对产业的波及作用；还阐明了建立照护保障体系对宏观经济的影响和照护保险的效用。

 图-3介護の経済学

        杨金宇  整理  初稿（健康界）2024年3月7日

参考资料 ：

[1] 照护报酬の算定構造--介護サービス   日本劳动厚生省网站 2022年4月

[2]介護の経済学(照护经济学)    大守 隆 田坂 治 宇野 裕 一濑 智弘  

        东洋经济新报社  1998年10月22日

打赏