【关注】飞检总结进行时！多地发布2023年度医保飞检情况

　　目前，由国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局四部委联合组织开展的2023年度医疗保障基金飞行检查工作已处于飞检总结阶段。

　　依据《2023年医疗保障基金飞行检查工作方案》，在2023年8月-12月期间实现对全国31个省(自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团全覆盖检查。以医学影像检查、临床检验、康复三个领域为重点，不同省份之间交叉互检，同时首次纳入定点零售药店。飞检实施以来，各地多措并举加强基金监管，并对医保基金飞行检查违规问题情况及年度飞检情况作公开通报。

　　多地发布2023年度飞检情况

　　截至目前，新疆、重庆、云南、陕西、辽宁等地区已陆续发布2023年度医保基金飞行检查情况。

　　01

　　新疆/ situation

　　新疆医保局发布《自治区医疗保障局2023年度医保基金飞行检查情况公告》，2023年组织14个飞行检查组赴14个地(州、市)36个县(市、区)对50家定点医疗机构(三级医疗机构10家、二级医疗机构30家、一级及以下医疗机构10家)开展飞行检查。截至目前，已追回医保基金2992万元，对7家定点医疗机构处行政罚款243万元，对12家定点医疗机构处违约金40万元。

　　02

　　重庆/ situation

　　重庆市医保局公布2023年国家医疗保障基金飞行检查情况，查实3家定点医药机构共涉及损失的医保基金1833.59万元。责令上述3家定点医药机构立即改正，退回损失的医保基金1833.59万元，并处罚款和违约金3583.27万元，同时要求加强自查自纠和内部管理，规范使用医保基金。

　　03

　　云南/ situation

　　云南医疗保障工作会议披露，2023年医保基金监管实现新突破，全省查处违法违规定点医药机构1.65万家、参保人2670例，挽回医保基金损失6.56亿元。

　　04

　　陕西/ situation

　　陕西省医疗保障局召开全省医疗保障工作会议，全面总结2023年工作，安排部署2024年任务。2023年，全省推动11个市71个区县建立基金监管专职机构，并开展交叉飞检，抽调技术人员500余人次，组成12个飞检组，发现并查处违规使用医保基金8948.8万元。依法查处违法违规违约机构6867家，追回医保基金3.08亿元，通过智能审核拒付和追缴违规基金1.11亿元。部分人员被移交司法机关。

　　05

　　辽宁/ situation

　　辽宁省医保局发布的《辽宁省医疗保障局2023年度省级医保基金监管飞行检查情况公告》显示，该省去年共组织16个省级飞检组，完成覆盖14个市的年度飞检任务。截至2023年底，已追回医保基金3484.19万元，对7家定点医疗机构处行政罚款466.99万元，对5家定点医疗机构处违约金或扣除保证金126.03万元。

　　飞行检查医保违法违规主要问题

　　从已公布2023年度医保基金监管飞行检查情况公告来看，各定点医疗机构持续健全内部管理制度，规范服务行为，取得积极成效，合法合规合理使用医保基金主体的责任意识不断增强。

　　但在检查中，仍发现一些违法违规问题的存在，部分医疗机构存在不合理收费、超标准收费、重复收费、分解项目收费;违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超医保支付限定用药;串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算等违法违规问题。

　　例

　　新疆飞行检查医保违法违规主要问题：一是串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，32家医疗机构存在此类问题。二是重复收费，31家医疗机构存在此类问题。三是超标准收费，28家医疗机构存在此类问题。四是违反诊疗规范过度诊疗、过度检查超量开药，25家医疗机构存在此类问题。五是超限制用药，17家医疗机构存在此类问题。

　　例

　　辽宁省医保违法违规主要问题：一是不合理收费问题，占检查定点医疗机构93.7%;二是超标准收费、超限定条件使用药品问题，占检查定点医疗机构62.5%;三是重复收费问题，占检查定点医疗机构53.1%;四是违反诊疗规范过度诊疗、过度检查问题，占检查定点医疗机构50%;五是串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施问题，占检查定点医疗机构31.2%;六是分解项目收费问题，占检查定点医疗机构25%。此外，部分医疗机构存在分解住院，药品、医用耗材进销存不符，低标准入院等其他违法违规问题。

　　随着监管部门持续发力，医保飞检愈加常态化、规范化，强化医保基金监管，积极曝光典型案例，构建打击医保欺诈骗保的高压态势，医疗机构机构要提高对医保基金监管重要性的认识。

　　全国飞检+智能监管，医保监管体系逐渐成熟

　　1月9日，全国医疗保障工作会议在北京召开，研究部署2024年医保工作。新一年的医保基金监管，飞行检查+智能监管仍然是最主要的手段，多部门参与、聚焦重点领域，是医保基金专项治理的主要形式。

　　医保基金智能监控叠加医保飞检进行，医保监管体系将不断升级完善。

　　医保基金智能监控是提升医保治理能力不可或缺的技术支撑和重要监管工具，在知识库、规则库建设下，利用智能监管系统等，具备诊疗行为提示、医保规则审核、医保基金监管、违规行为存证、健康数据分析等功能，可实时抓取医疗机构原始数据、智能审核异常行为，可以确保基金安全高效、合理使用。

　　相信随着政策日趋完善以及智能监管的升级，医保基金监管的打击精准性正在迅速提升，织牢织密医保基金监管网。