过度检查｜医保监管常见违规案例汇编集

《民法典》第1227条【禁止违规过度检查】医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。

所谓“过度检查”，是指医疗机构及其医务人员在诊疗过程中对患者所实施的检查措施或手段明显超过疾病诊疗实际需要，致使患者的医疗费用明显超过疾病诊疗实际需求的医疗行为或医疗过程。

那么过度检查该如何界定呢？主要从以下几方面考虑：

一、诊疗规范：医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗规范，根据患者的病情、年龄、性别、体质等因素，制定合理的诊疗方案。对于不符合诊疗规范的检查项目，可以认定为过度检查。

二、实际需求：医疗机构及其医务人员在实施检查时，应充分考虑患者的实际需求。如果检查项目与疾病诊疗无关或重复检查，导致患者负担加重，可认定为过度检查。

三、医疗费用：医疗机构及其医务人员在实施检查时，应合理控制医疗费用。若检查项目导致患者医疗费用明显超过疾病诊疗实际需求，可认定为过度检查。

四、患者权益：在诊疗过程中，医疗机构及其医务人员应尊重患者的知情权、选择权和隐私权。若在患者不知情或未征得患者同意的情况下进行不必要的检查，也可认定为过度检查。

五、临床效果：医疗机构及其医务人员应注重检查项目的临床效果，避免对患者造成不必要的伤害。如果检查项目对疾病诊疗无实质性帮助，甚至对患者产生负面影响，可认定为过度检查。

六、政策法规：根据国家和地方政策法规，对于明确规定禁止或限制的检查项目，若医疗机构及其医务人员违反规定进行检查，即可认定为过度检查。

在我国，医保监管部门对医疗机构的检查、检验等行为进行严格监管，对发现的过度检查等问题予以纠正，以确保医保基金的安全和患者的合法权益。同时，医疗机构及其医务人员也应加强自律，遵循诊疗规范，切实为患者提供合理、必要的检查服务。

以下是部分医保监管常见违规案例：

案例一：将十二通道常规心电检查、床旁心电图加收、高频心电图、心电事件记录等4个项目打包，作为住院患者的常规心电检测项目，涉嫌过度检查。

案例二：将“C-反应蛋白(CRP)测定”和“降钙素原（PCT）检测”两个同质类检查，作为入院常规检查，涉嫌过度检查。

案例三：降钙素原检测使用数量过大，部分患者单次住院使用超5次，核查病例发现存在连续三次以上检查结果在正常值范围内，涉嫌过度检查。

案例四：开展粪常规检查收费时普遍同时进行真菌涂片检查（大便）、粪寄生虫卵集卵镜检、粪便隐血实验的检查和收费，属不合理打包化验问题，涉嫌过度检查。

案例五：ABO血型鉴定（微注法）单次住院使用超2次，涉嫌过度检查。

案例六：对无深静脉血栓风险患者，普遍开展“四肢彩色多普勒超声”。