CHS-DRG分组方案(1.2版)来了！与1.1版有何异同

文章作者│粟柯杰（医保管理专家）

近期，国家医疗保障局发布了CHS-DRG分组方案(1.2版)征求意见，对于做了10余年临床重症医师、又转型做了医保业务多年的我第一时间拜读了该方案，对于新方案有些看法和认识，提出来和大家共同分享和探讨。

01 整体上变化

CHS-DRG 1.2版在保持原有框架的基础上，对部分ADRG组进行了修订和完善。修订包括：

① 增加新的ADRG组24组，由376组新增至409组;

② 将原有ADRG组进行拆分或合并;

③ 对部分ADRG组的疾病范围进行调整。

新体系加强了对特殊病例的考虑，如罕见病、多系统疾病等，更全面地覆盖病例情况。如：将原来的AA1心脏移植拆分为AA1 心肺移植和AA2 心脏移植，这样细分既考虑了二者之间的不同资源消耗，也考虑了随着技术的不断发展、心肺同时移植的成熟，这些新技术需要从支付政策层面引导其成为行业主流，在政策层面促进行业的技术进步和发展。

将原来的气管切开伴呼吸机支持≥96 小时或ECMO拆分为AH1 ECMO或全人工心脏植入术和AH2 有创呼吸机支持≥96 小时，细化了ECMO和长时间使用呼吸机的情况，也意识到了国内ECMO使用和有创呼吸机较长时间使用之间较大的资源消耗情况，分组支付方案更加合理。

增加PC1 新生儿年龄（<29天）除心血管外复杂手术，对新生儿复杂手术单独提出来，既能更好的反应对临床技术的尊重，也让付费更加精准。将PU1 足月儿改为足月儿相关疾病，名称更加细化和具体。

02 内涵上变化

1.1.2版分组方案充分结合临床实际CHS-DRG分组方案(1.2版)相对于CHS-DRG分组方案(1.1版和1.0版)更加务实，更加接地气，考虑了临床实际情况。像编码这些就考虑了临床常用、又确实存在的灰码问题，而不是像前面版本直接排除掉相关灰码，导致这部分问题病例不入组或错误入组，或者临床选了一个不能完全描述疾病或操作的诊断或手术操作编码，让临床有时感到纠结和困惑。

比如说，99.1000血栓溶解药物的注射或输注（医保灰码），一般临床和编码人员都理解为静脉注射阿替普酶等溶栓药物的溶栓治疗，为心梗或脑梗等疾病的基础、简便易行的常规前期操作，但因为该编码为灰码，很多时候临床就不得不选择相应的拓展码，但是拓展码不是动脉溶栓就是局部介入溶栓，无论编哪一个都显得有些牵强，有时更担心被判定为低码高编等违规行为。

新版本对这部分临床使用较多且容易导致歧义的编码的纳入和兼容，是考虑了临床编码存在问题的实际情况，对执行过程中存在问题的认可，较以前版本是有很大进步的，也是充分考虑了国内编码困惑的国情。

2.编码体系更加合理化、规范化

紧跟时代科技前言，使用遗传算法等人工智能、大数据技术，在除外MDCA、MDCP、MDCZ三个MDC的情况下，新增不作为分组规则的疾病诊断和手术操作列表，对某些像陈旧性心肌梗死等既往疾病对本次治疗基本无影响的疾病编码做了明确提示不能作为主诊段，使MDC主诊表的疾病诊断编码数量由28162个减少至26099个，也明确提出了不作为分组依据的手术操作编码，对以前定义界限不太清晰的非必填手术操作编码做了明确说明，避免了以前执行过程中模糊不清的局面，让执行更容易落地，也避免了以前为了获取MCC/CC过渡编码乱象，让编码体系更加合理化、规范化，支付更加合理规范和精准，也从编码上做了一些低标入院的限制，避免医保基金的浪费。

03 总结

总的来说，新版较前有了明显的进步，分组更加细化和规范，这个国外的舶来品，在逐步调整中适应国内环境和土壤，对国内执行过程中存在的问题在逐步完善和规范，也逐步在认可国内执行过程中存在的灰码、编码不规范问题，也在积极主动收集问题、解决问题。

但分组仍存在一定程度的局限性、不合理性和不规范性，相信随着所有相关人员的积极参与，抱着承认问题、承认现状、解决问题的态度，理论联系实际，DRGs在我们的医疗之路上会走得更远。

当然，DRGs更多的是基于费用来做的一个付费工具，主要是来解决付费合理性的，对其拿来评价临床合理性或对其抱有更大期望，还是有些期望过高了，对其过度膜拜、依赖和神化就有些本末倒置，毕竟医疗在全世界来说都是一个极具复杂、充满探索和敬畏的事业，对临床和医疗的评价机制还是要建立在多维度之上。