CHS-DRG分组与编码实操系列-腰椎间盘突出症（下）

DRG是否能够在医疗机构内成功落地，高质量的数据是重中之重。错误的编码将会造成病案DRG不入组或入错组情况，这一结果将严重影响付费效率。对此，奇点智保旗下DRG/DIP知识服务平台奇点学苑特别推出《CHS-DRG分组与编码实操》系列文章，遴选常见病种，结合真实案例，从“临床-分类-分组”角度出发，解决医院合规填报的刚需问题。

一、腰椎间盘突出症概述及解剖

腰椎间盘突出症的发病原因是因腰椎间盘(由髓核、纤维环及软骨板组成)的退变，同时纤维环部分或全部破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所引起的一种综合征，主要表现为腰疼、坐骨神经痛、下肢麻木及马尾综合征等症状。

腰椎由五节构成，解剖结构包括椎体、椎弓板、横突、棘突、椎间孔、上下软骨板以及椎间盘。

二、临床治疗方式及ICD-9-CM3分类

临床上绝大部分患者可以保守治疗，对于症状较轻、病程较短的患者首选非手术治疗。对于非手术治疗无效的患者，可根据疾病的严重程度选择微创或者开放性手术。

1. 非手术治疗

(1) 生活管理：卧床休息、腰围的保护、适当下地活动。

(2) 物理治疗：脊柱牵引（93.42）、针灸（17.94）按摩（93.39）等。

(3) 药物治疗：消炎镇痛（布洛芬、美洛昔康）；肌肉松弛类、脱水剂、糖皮激素。

(4) 神经根阻滞治疗（03.91）：将药物注射至神经根附近，起到消炎镇痛的作用。

2. 微创手术

(1) 射频热凝术（80.59）：C型臂X光机精确定位下，用一根直径。0.7mm的穿刺针，通过导航系统的精确引导，直接作用在病变的髓核上，进行热凝消融，使其变性，凝固，收缩减少体积，解除压迫并修复髓核和纤维环。治疗时病人痛苦极小，操作安全，神经监测功能和时间、温度可控性极高，不会造成对神经根的热损伤，阻抗的显示能精确测定出被治疗组织的性质。

(2) 胶原酶溶盘术（80.52）：胶原酶溶核术是在C型臂X线机、CT引导下，将胶原酶准确地注射到突出的椎间盘内及其周围，使突出的椎间盘溶解并吸收，解除其对神经根的压迫，达到与手术摘除椎间盘突出物同样的效果。

(3) 脊柱内镜手术（80.51）：通过一个非常小的通道，经过椎间孔或椎板间把突出的髓核组织进行清除，解除神经压迫，不用破坏原本关节突。

3. 手术治疗

(1) 单纯髓核摘出减压术（80.51）：适用于单纯的腰椎间盘突出患者，通过切除黄韧带、经椎版间隙显露和切除椎间盘，具有创伤小恢复快的特点。

(2) 髓核摘除伴椎板切除术

半椎版切除（80.51）：适用于单侧腰椎间盘突出合并明显退行性改变、需广泛探查和减压者

全椎板切除术（80.51）：适用于同一间隙双侧突出或中央型突出，或合并腰椎管狭窄需双侧探查和减压的患者

(3) 人工椎间盘置换（84.65）：适用于椎间盘退行性疾病合并椎间盘突出，截骨术后，临近节段退行性变和髓核置换术后继发退行性变的治疗。切除病变的髓核组织，代之以人工假体，既能有效减压，又能恢复正常的脊柱功能，理论上可避免腰椎融合带来的相邻节段退变加速。

(4) 椎间植骨融合+内固定术（81.06-81.08）：适用于椎间盘突出合并腰椎不稳，目前临床多采用融合器合并植骨融合术。椎间融合可恢复椎间隙高度、扩大椎间孔、接触神经压迫症状、增加受累阶段稳定性。

三、编码要点

1. 脊椎融合术是按融合部位与方法分类。对于前柱，融合的是相邻椎体(椎间融合)。前柱可以使用前路、侧路或后路方法。对于后柱，融合的是后部结构(椎弓根、椎板、关节突、横突、或“沟”的融合)。后柱可以使用后路、后侧路或侧横路方法。

腰椎侧面观

2. 脊柱融合术的重要注释及解释

3. 椎板切开或半椎板切除的椎间盘切除术，椎间盘切除术伴同一水平的脊髓神经根减压术，分类于80.51；椎板切开术仅用于脊髓神经根减压术分类于03.09。

四、案例分析

【手术名称】腰椎后路椎管减压融合内固定术

【手术经过】取L4/L5 间隙为中心后正中切口，依次切开，咬除 L4 棘突L4下椎板及L5上椎板并保留植骨备用，直视下充分减压神经根，切除腰 /腰5间盘，并刮除腰4/腰5软骨终板，于腰4/腰5椎体前缘打压植骨后，间隙斜行置入11号钛合金Cage一枚，椎弓根钉固定......

【编码结果】

主要手术编码：81.0801腰椎椎体间融合术，后入路；

其他手术编码1：80.5108腰椎间盘切除伴椎管减压术；

其他手术编码2：84.5100x006钛合金脊椎融合物置入术；

其他手术编码3：81.62002-3个椎骨融合或再融合。

【分析】患者先行椎间盘切除减压神经根，后行腰椎后路椎间 Cage 融合内固定。对于椎间盘的切除（包括减压）分类于80.51，后入路椎体间融合术分类于81.08，融合装置 Cage分类于84.51，融合数量：腰4-5两块椎骨分类于81.62，椎弓根固定属于融合术包括的步骤无需编码，植骨为同部位自体骨回填无需编码。

五、腰椎间盘突出症的常见治疗ADRG分组

腰椎间盘突出症常治疗ADRG

注意：

1.主要手术选择对分组影响很大，以腰椎间盘突出症为适应症时，应以腰椎融合术为主要手术，临床往往按手术步骤填报影响分组准确性，例如，椎板切开、椎间盘切除等进入IB3/IJ1；因其他目的做手术时应具体分析，例如因脊柱肿瘤行椎骨病损切除，腰椎融合术，此时应以椎骨病损切除术为主要手术，腰椎融合术为其他手术，进入ID1脊柱、骨盆的骨与软组织肿瘤手术。

2.腰椎融合术附加编码椎骨融合数量对分组有直接影响，4块及以上的椎骨融合分类于81.63-81.64，进入IB1复杂脊柱疾病或3节段及以上脊柱融合手术或翻修手术。提示编码员核对手术信息，准确使用附加编码。

六、编码练习：

【手术经过】：取正中切口5～200px，向两侧分离至关节突外侧缘，保留小关节关节囊。在C型臂X线机指引下植入4枚椎弓根钉，全椎板减压，暴露突出的椎间盘；摘除突出的髓核，处理好椎间隙，植入大小合适的Cage（钛合金）和松质骨骨粒，C型臂X线机透视见融合器位置良好后，连接两侧钛棒并加压锁紧，冲洗，留置引流管，缝合伤口。

不应编码的操作有（ICD医保2.0版）：

A 、03.0900x026腰椎后路椎板切除减压术；

B 、80.5100x038腰椎间盘髓核切除伴椎板切除术；

C 、78.5900x022椎弓根钉内固定术；

D 、84.5100x006 钛合金脊椎融合物置入术。

解析：患者后入路行腰椎融合术，术中行腰椎间盘髓核摘除椎板减压，cage植入融合。03.09是单纯椎板切开术仅用于脊髓神经根减压术，不伴有椎间盘及髓核的处理。78.59是融合过程中的内固定，包括在手术过程无需编码，故正确答案AC。

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