“三剑出鞘”赣州五院呼吸科睡眠、介入、呼吸治疗共破拔管难题

    “我爸爸中风以后做了气切，在那边医院堵管也很顺利，不过拔管以后，晚上突发呼吸困难又给插了回去。那边医生说五院拔管比较专业，让我们过来这里治疗。”

       患者较为年轻，拔管要求迫切，体型肥胖同时伴随有右侧肢体偏瘫障碍。五院呼吸与危重症医学科以睡眠、介入、呼吸治疗多手段联合展开了精密而综合的治疗方案，以“三剑出鞘”之势，助力患者克服拔管的重重困难，重返家庭与社会。

病史回顾：

      患者，男，43岁，因“脑出血术后2月余，咳嗽、气紧2月余入院、2月余前因突发意识不清送至赣州市人民医院就诊，查头颇CI提示“左侧基底节区出血，并破入脑室，警惕脑疝”急诊行神经内镜辅助下脑内血肿清除术，术后送入NICU重症监护室治疗。因患者意识障碍，肥胖,肺部感染，气管插管呼吸机辅助呼吸，拔管困难,脱机困难。

10-10床边行气管切开改善通气,经治疗后患者症状好转,试堵管3天,血氧饱和度良好

11-06 拔除气切套管

11-07清晨患者出现呼吸困难,血氧饱和度下降,立即予以7#气切套管置入。

11-20转入康复科进一步治疗。

为拔除气切套管遂转至我科治疗。

拔管前评估：

1. 意识状态评估：GCS评分15分（E4V5M6）

2. 咳嗽能力评估：湿咳，大部分痰液可从气切口可出，每日痰量15ml，白色粘痰，分度为II度，SCSS评分5分。

3. 吞咽功能评估：洼田饮水试验2级，经口进食。

4. 呼吸功能评估：以腹式呼吸为主，呼吸频率在18次/分左右。

5. 运动功能评估：左侧上下肢肌力均为5级；右上肢Brunnstrom 1期，右下肢Brunnstrom 3期,肌力2级；坐位平衡3级，站立平衡0级。

6. 营养评估：BMI 32

7. 气切口：7号金属套管，全天堵管状态

呼吸治疗之剑：解呼吸之困

      患者入院白细胞及中性粒细胞升高，有肺部感染，呼吸肌功能减弱，入院后给予哌拉西林他唑巴坦抗感染，化痰，平喘等对症治疗，同时给予体外膈肌起搏，呼吸肌锻炼等对症治疗。通过这一系列的治疗手段，患者的呼吸状况逐渐得到改善，为后续的拔管治疗奠定了坚实的基础。

睡眠分析之剑：探问题之因

       在完善的睡眠呼吸监测中发现患者呈现出重度阻塞性呼吸睡眠暂停，这可能是该患者拔管后出现呼吸困难,血氧饱和度下降并重新置管的重要原因。我科治疗团队在发现该问题后及时采取夜间无创呼吸机辅助通气，并于12-25联合五官科进行了腺样体切除术，彻底解决呼吸睡眠暂停的隐患。

呼吸介入之剑：破难题之根

       气管镜是检查气管通畅性的重要手段，通过镜下探查发现该患者气管上段肉芽增生中度狭窄、会厌淋巴滤泡增生。解决气道狭窄是患者拔管的重要基础，2024-01-02我科专业的介入医生通过精湛的技术和丰富的经验经验，利用气管镜在术中清理了气管上段肉芽，保证了气道的通畅，为拔管提供了有力的支持。

“三剑出鞘”成功拔管：

2024-01-04 拔除气切套管，自主呼吸，未感气紧。

讨论：

       睡眠呼吸暂停低通气综合征（Sleep Apnea-Hypopnea Syndrome, SAHS）是睡眠中反复发生呼吸暂停--窒息和觉醒，导致反复发作的低氧血症及高碳酸血症，以及其产生一系列病理生理改变。根据报道，我国的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者高居全球之首，大约为1.76亿，中重度患者大约6600多万。

       气管导管拔除后上气道梗阻是拔管失败的常见原因。睡眠呼吸暂停低通气综合征伴随的上呼吸道狭窄与肥胖患者脖子粗短导致的生理性狭窄是气管切开后拔管困难的重要因素。精准识别上气道狭窄的原因，并进行介入治疗是患者成功拔管的重要基础。

       针对肥胖或患有睡眠呼吸暂停的患者需要对拔管时的体位进行优化，优先选择头高脚低位，同时对患有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征或肥胖的患者，拔管前必须确保患者完全清醒，并能够对指令做出正确反应时才可拔管。

睡眠呼吸暂停低通气综合征的临床表现

最常见（>60%）：打鼾、白天嗜睡、夜间睡眠时呼吸间歇性暂停、肥胖、夜间睡眠动作异常、个性改变、夜尿增多、醒后不解乏。

常见（10%~60%）：夜间憋气、性欲减退、清晨口干、头痛 、夜间出汗、慢性咽炎、入睡后频繁觉醒、夜间咳嗽、失眠多梦等。

多导睡眠监测（polysomonography, PSG）是确诊S

AHS的金标准，判断类型，病情分级。药物诱导睡眠内镜(DISE)是使用睡眠诱导剂静脉泵入，待患者处于睡眠状态，使用电子喉镜检查，动态观察睡眠状态时上气道塌陷部位及程度。在DISE检查的过程中同步多导睡眠监测检查，可更加准确判断打鼾产生部位、呼吸暂停的类型（阻塞或中枢型）及呼吸事件产生的睡眠时期，更有效地指导治疗方式的选择，具有安全、可靠、简单、易行的特点，操作过程中无任何不适感。

赣州五院呼吸科开展了江西省首例-药物诱导睡眠内镜检查，现已开展多例DISE，对该技术具有丰富的操作经验。

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