这个负性指标在国家医疗质量安全改进目标中反复出现！应如何降低？

2024年2月，国家卫生健康委印发《2024年国家医疗质量安全改进目标》和34个专业的2024年质控工作改进目标。

健康界对比发现，2024年国家医疗质量安全改进目标保留了2023年的8项目标，新增了2项目标「提高关键诊疗行为相关记录完整率」和「降低非计划重返手术室再手术率」。

健康界注意到，2024年新增的「降低非计划重返手术室再手术率」正是在2023年国家医疗质量安全改进目标调出的2项目标之一。

作为一个负性指标，《国家医疗服务与质量安全报告》显示，我国非计划重返手术室再手术率近年来未见明显改善，成为医疗质量安全管理中的一个薄弱环节，亟待得到更多关注。

「这也是手术质量安全里最重要的数据之一，重要性可能仅次于围术期死亡率。」武汉一家三甲医院一位医务管理工作者张凡（化名）对健康界说。

在《2022年国家医疗质量安全改进目标》中，「降低非计划重返手术室再手术率」作为一个新增目标被列入。

而在2023年8月28日国家卫生健康委印发的《手术质量安全提升行动方案（2023—2025年）》中，明确提出到2025年末，住院患者围手术期死亡、手术并发症、麻醉并发症等负性事件发生率进一步下降，非计划重返手术室再手术率不高于1.8‰。

医学统计学发现，非计划再手术不仅增加了患者的痛苦、增加平均住院日和医疗费用，且降低了医生的自信心。其发生可能涉及术前评估不足、手术设计缺陷、手术操作失误或患者术后管理不到位等多种原因。因此，控制非计划重返手术室再手术，对于医院医疗质量的持续、全面改进很关键。

然而，健康界访谈多家医疗机构医务管理人员了解到，医院在如何准确定义非计划再手术、如何让手术医生主动上报非计划再手术、如何通过系统监测掌握医院这一指标完整情况、如何落实好非计划再次手术后的讨论总结等方面，存在诸多管理难点。

「虽然非计划再次手术率是重要的质量安全指标，但一定要审慎将此类负性指标纳入绩效考核的体系，如果负性指标直接用于考核，很可能会诱发违反诊疗常规的行为。」复旦大学附属中山医院医务处副处长刘盛东向健康界强调。

「对于质量安全的负性指标或者负性结果，比如非计划再次手术，甚至围术期死亡，一定要警惕先入为主认定‘责任’，在讨论负性指标的‘原因’的时候，要将其和‘责任’区分开。」 张凡建议。

那么，如何合理管理「非计划重返手术室再手术率」这一负性指标，从而促进手术质量安全水平提升？

「计划」还是「非计划」

如何判断？

国家卫生健康委医院管理研究所特聘专家焦建军告诉健康界，通过查阅国内外的文献，结合专家共识，国内初步给出的「非计划重返手术室再手术」（unplanned return to O.R）定义是：「是指患者在同一次住院期间，因前次手术导致的并发症或者其他不良结果而重返手术室再次手术」。

非计划再次手术发生率，是统计期内出院的手术患者中非计划再次手术的人数占住院手术人数的比例。

「实际上这个数据里面，分母很容易，分子的‘再手术’也很容易，但是‘非计划’很难判断。」张凡对健康界说。

国内外对非计划重返手术室再手术比较统一的认识是：由于原手术的直接或间接并发症导致的二次手术。

然而在实际统计过程中，这样的定义却比较模糊。关于「非计划」的鉴定方法、「非计划」的范围划分尚存在分歧。如：是否为一次住院病人；是否包括非手术部位的、间接的并发症；是否计算操作类「手术」等。

焦建军分析说，目前医疗机构统计非计划重返手术室再手术发生，多采用的方式主要有以下几种：

1.在住院病案首页或者和手术申请单/通知单上列入「是否为非计划再手术」的信息项；

2.通过提取同一次住院期间进行两次及以上手术的患者，由质控或者医务管理部门安排专人，通过读病历，人工筛选非计划重返手术室再手术病例；

3.医院质量安全委员授权，由手术麻醉科、介入治疗科等平台科室通过手术麻醉系统或介入质量管理系统协助医务管理部门监测；

4.通过查房记录、术前讨论，手术记录等进行数据挖掘。

他表示，探索过程中还存在以下问题：

手术时间、编码填报不规范，手术编码不具有非计划再手术特征，无法穷尽手术编码的筛选范围，容易造成筛漏的情况；

计划内与非计划再次手术不易区分，目前的匹配方式无法穷尽；

患者自身原因导致的非计划再次手术，无法准确判断其再次手术的手术编码；

患者入院期间多次手术，手术之间的逻辑关系较为混乱，判断困难。

健康界了解到，对医院非计划再手术情况进行整体监测，目前省市级层面也有不同程度的探索。

比如，上海申康医院发展中心（以下简称「申康中心」）拟通过医疗安全管理信息平台，对接各家市级医院非计划再次手术数据管理系统（即时发生数据），并通过出院病例的大数据初筛反馈疑似非计划病例交各单位复核（事后分析数据），进一步规范市级医院发生非计划再次手术时的事前、事中、事后管理，促进医院内部该专题信息化系统建设，通过分析非计划再次手术发生原因，加强医院围手术期的质量管理，持续提升医院手术患者医疗安全。

申康中心医疗事业部相关负责人告诉健康界，申康虽然一定程度上掌握上海市级医院非计划再手术相关数据，但是从管理部门角度而言，目前在意的不是医院非计划再手术绝对值的多少，而是医院主动上报和申康系统抓取两个数据的吻合度。

「因为这项管理工作设计的初衷，是通过一定的量化数据和展示，引发医院重视并自发进行管理，实现非计划手术的实时掌握和快速弥补，将已经发生的不良事件损坏降到最低，医患管三方共同努力持续提高医疗质量。」他表示。

审慎将此类负性指标

纳入医院绩效考核

在标准共识尚未达成一致，完整情况掌握还存在局限的情况下，医疗机构如何运用非计划再手术这一指标开展管理？

健康界了解到，医疗机构主要采取系统筛查和人工判断结合的方式，进行非计划重返手术室再手术统计。「其中，主动上报的病例一般属于‘非计划’再手术不会有错。而对于系统筛选出的病例，则需要人工再次筛选。」刘盛东表示。

在中山医院，系统会筛选出同一次住院期间有两次手术的病例，医务处再安排专职人员从中找到几条符合非计划再手术特征的进行统计。「这对人工的要求很高，需要有一定的经验，还需要花一定时间筛选。」他说。

在非计划再次手术的专项管理中，院科两级管理非常重要。刘盛东介绍，中山医院的理念是，手术科室的负责人是科室患者安全的第一责任人。除了医务处作为医院院级管理机构以外，每个科室都有相应的质量安全小组，对非计划再手术进行管理。

院级管理主要通过主动上报和系统筛查两个途径获取非计划再次手术的实际情况，「其中，对于非计划再次手术的主动上报情况，重点关注并且纳入相关绩效考核」。

当发生需要进行非计划再次手术的情况，临床医生进行手术申请时，申请页面上会有一个提示，要判断这个病人本次手术是否属于非计划再次手术。

如果选择「是」，系统会弹出一个必填项，即展示该患者近期在本院已行的相关手术，医生选择对应的那台导致本次非计划手术的手术，称之为「因手术」。医生选择「因手术」的同时，还要填写非计划再次手术的原因。

刘盛东表示，非计划再次手术实际是一组手术，由「因手术」和「果手术」组成，一台「因手术」可能对应一台或多台「果手术」。「通常大家所称的非计划再次手术都是针对的‘果手术’，但其实‘因手术’才是提升手术质量安全降低非计划再次手术率需要分析讨论的重点对象。」

临床科室需要定期组织对已发生的非计划再次手术进行回顾性总结，就手术发生的原因以及它的改进措施进行分析和讨论，要求科室医生广泛参与。

「总结来说，这样一系列管理措施，可以掌握非计划再次手术的真实情况，减少瞒报和漏报。」刘盛东坦言，虽然非计划再次手术率是重要的质量安全指标，但一定要审慎将此类负性指标纳入绩效考核的体系。

「如果负性指标直接用于考核，可能会诱发违反诊疗常规的行为。」他表示，如果明明应该实施再次手术，却选择保守治疗，从而危及患者安全，反而背离了质量安全管理的初衷。

他建议，绩效考核宜采用正向的指标，比如非计划再次手术讨论总结率、主动上报率、标准化安全操作规程实施情况等。

如何减少「返工」事件的发生？

对于非计划再次手术的管理，最终是为了提升医疗质量和安全。医疗机构应该如何通过这一现象的原因，进而发现、聚焦手术过程中的风险点和薄弱环节，精准改进，提高医疗质量安全水平？

国家卫生健康委医院管理研究所的一项调查结果表明，非计划重返手术室再手术原因中，术前评估不足、患者术后发生并发症、手术技术所限、围手术期护理管理问题 4 项累计占比达 76.69%。

从问题发生的环节来看，一是术前对患者评估不足。

如对患者身体状况、病情、手术损伤导致的身体机能变化等情况预估不足，进而导致问题的发生。如择期手术导致患者术后急性心肌梗死、难以逆转的心功能衰竭等。

二是由于手术操作过程中的失误或偏差导致术后出现并发症。

如患者术后出现出血与血肿、切口感染、切口裂开、术后周围神经受损、胃肠吻合口瘘等需要再次接受手术的并发症。

三是术后管理不善。

在转运、照护等工作中，有可能出现由于医务人员或患者等因素导致患者需要再手术（介入）的后果，如坠床、跌倒导致的骨折、切口裂开等。

在焦建军看来，降低非计划重返手术室再手术率，首先需要医疗机构充分认识指标的意义，将相关工作作为医疗管理的核心工作之一。

他认为，应成立由质控、医务、护理、院感等相关管理部门，麻醉、手术、介入等平台科室，信息中心、病案管理科等数据保障部门组成的专项工作组，由院领导担任组长，并指定牵头部门统筹协调，制订相关工作制度、工作流程，明确人员职责，确保此项工作有效推进。

此外，要综合评估手术医生能力水平，动态管理手术权限，保障医生开展的手术难度与其能力相匹配，并建立日常监测机制，根据手术医生相关手术质量指标分析，及时授予或取消相应手术权限。

焦建军强调，在手术前，医生要严格评估患者的情况，并就患者手术适应证、禁忌证、合并基础疾病、麻醉方式、手术术式等进行讨论，尽可能完善手术预案。同时，医院要进一步加强临床工作人员基本技能规范化培训，提高临床工作人员综合能力，保障患者围术期的诊疗质量安全。

在《2024年国家医疗质量安全改进目标》中亦提出降低非计划重返手术室再手术率的四点核心策略：

1.医疗机构成立专项工作小组，并指定牵头部门。

2.医疗机构加强手术管理，保障手术分级管理、医师授权管理、

术前讨论制度、手术安全核查制度等手术相关管理制度落实到位。

3.医疗机构建立多部门联合监测及评价机制，按季度、分科室进行数据分析、反馈，纳入绩效管理，建立激励约束机制。

4.医疗机构运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目

标的因素，根据分析结果明确关键原因，制定改进措施并组织实施。

医疗技术在不断发展，有一部分技术可以让患者获益，但是有一部分新技术也可能会产生未知风险。「医院要在既鼓励创新的同时，要保证患者安全，特别对于运用新技术的相关手术，需要特别进行关注。」刘盛东对健康界强调。

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作者 | 刘文阳

监制 | 郑宇钧

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