清华长庚专家直达百姓家门口 区域健康医疗联合体获成效

区域健康医疗联合体

1月19日，走进位于京北昌平区的天通苑北社区卫生服务中心（以下称“天北中心”），清华大学附属北京清华长庚医院妇科副主任医师刘俊正在为患者看诊。这名饱受泌尿系感染困扰多年的69岁女性患者此前几乎每周都要去肾内科报到，不仅身心饱受折磨，生活质量更是明显下降。

妇科副主任医师刘俊正在为患者看诊

“天通苑地区人口众多，中老年女性的健康问题不容忽视。我们和基层社区卫生服务中心共设更年期门诊，除了能促进优质医疗资源下沉，方便居民朋友问诊看病外，还可以将更多医疗知识、治疗理念带到基层，协助基层医师增强诊疗能力，帮助社区卫生服务中心提高医疗水平。”北京清华长庚医院妇产科主任廖秦平表示。

天北中心更年期门诊的启动，仅仅是北京清华长庚医院牵头地区全流程医疗服务的一个缩影。仅在2023年，由北京清华长庚医院直属直管天北中心，医院的全科医学科下沉出诊1896次，平均每诊次接诊40余人。

另中医科、儿科、神经内科、老年医学科、血液肿瘤内科、呼吸与危重症医学科、心血管内科，耳鼻咽喉、内分泌与代谢科、骨科、眼科、泌尿外科、血管外科均定时下沉出诊，共计为4万余人次提供医疗服务，服务范围直接辐射天通苑北部3个行政村及16个社区、总面积约4.7平方公里内的14.4万居民。

以“全力推进以健康为中心的基层医疗卫生服务能力建设”为己任，近年来，北京清华长庚医院联合天北中心打造了数智健康医疗服务系统，构建起全地域覆盖、全人群服务、全生命周期管理的“整合式区域健康医疗联合体”，逐步打造独具特色的五大基层医疗卫生服务模式与体系。

做好“亚洲最大社区”健康守门人

天通苑，这个号称“亚洲最大”的社区，据估算常住人口约有60至70万人，这一数字甚至超过了某些国家全国的人口。如何为居民数量众多的超大社区提供方便快捷、高品质的医疗服务，则成为了过去很长一段时间困扰行政部门和医疗机构的痛点和难点。

图为患儿在天北中心的输液室输液

新冠、流感、支原体肺炎……儿科、成人就诊高峰比以往的冬天来得更早、更猛烈。尽管医院各方加大供给力度，超负荷的儿科与患儿就诊的需求间仍存在差距。在医院的协调和支持下，儿科医师下沉天北中心出诊，强化了社区儿科的接诊能力，分流了呼吸道感染轻症患儿。

“我们社区里老年人和小孩子格外多，给他们看病拖不得、轻视不得，”一名居住在天通苑的居民表示，“以前看病总得往城里跑，每每遇上堵车心里就不踏实，但自从2014年清华长庚开业后就解决了我们天通苑居民看病难的大问题，天北中心自2022年6月11日成立后，身体上的‘小毛病’更是能在基层社区中心一站式解决，真是太方便了。”

图为天北中心病房收治患者

天北中心是昌平区第一家开放住院服务的社区卫生服务中心。在昌平区卫生健康委员会、昌平区医保局的政策支持下，以及北京清华长庚医院HIS系统自主研发的优势，促成了天北社区与医院上下联动的新局面。截至2023年6月，已系统上转北京清华长庚患者共计1120人次，接收北京清华长庚医院下沉至天北中心病房60人次。

得益于北京清华长庚医院的垂直化管理，天北中心招募的所有医护人员、行政人员，均具有上级医院进修学习的经历，专业的研修学习帮助基层卫生工作人员进一步提升了技术能力。

事实上，天通苑及周边地区优质医疗资源覆盖范围的扩大，得益于北京清华长庚医院通过技术帮扶、人才培养等手段，发挥对基层的技术辐射和带动作用。

“中心运营后有望直接改善以往居民患基础疾病、慢性病直接涌入三级医院的现状，努力构建疾病预防在社区、小病解决在社区、早期干预在社区、病后康复在社区、终生健康在社区的新型社区卫生工作模式。”北京清华长庚医院院长董家鸿说。

打通健康“最后一公里”

“医疗资源是有限的，科普知识的力量是无穷的，”天通苑居民王女士笑称，医疗资源下沉带来的就医便利只是一方面，更重要的是，通过北京清华长庚医院医师们的义诊和科普，我们老百姓也具备了初步判断自己身体状况的能力，真正成为了健康的“第一责任人。”

世界脑卒中日义诊宣讲活动

“大家了解脑卒中的危险信号有哪些吗？”来自北京清华长庚医院神经内科的医师们询问在场参加义诊活动的居民们，此时正值第18个“世界卒中日，天北中心多功能厅内，居民们正聚精会神的聆听有关脑卒中危险因素预防、营养管理策略及急救误区的科普讲座。

脑卒中

俗称“中风”，是一种急性脑血管疾病，在老年人中发病率、致残率和死亡率极高。脑卒中发作后4.5小时医学上称之为“急救黄金时间窗”，在这个时间窗内必须做到分秒必争，方能在最大程度上避免患者死亡或减轻残疾程度。

“我们通过参加义诊和科普讲座受益匪浅，以前从没有这样切身感受到像脑卒中这样的疾病发病又快又凶险，”在场的一位居民表示，“我们了解一些基本的医学知识和自我筛查的方法，也是在加强自身疾病预防管理的意识，这样在危机时刻才能真正派上用场。”

北京清华长庚医院多学科专家在天北社区卫生服务中心义诊场景

2023年，天北中心和北京清华长庚医院药剂科、康复医学科、肾内科、内分泌与代谢科、呼吸与危重医学科等，现场开展专题教育讲座共计30场，包括中医体质辨识、糖尿病宣教等，受众1000余人次。此外，个案管理科普义诊共计11次，合计约350名社区居民参加。

2023年3月起在北京清华长庚医院垂直行政管理下，天北中心陆续吸收北三、东三、西三、北一站几个社区卫生服务点，将医疗服务“送”到百姓家门口，打通健康“最后一公里”。

下沉医疗“各显神通”

专家号“一号难求”？如今在家门口就能免费挂号看专家门诊。不想跑那么远住院？在社区卫生服务中心就能享受住院医疗服务。很多抢手的药品，在天北中心也能开到！北京清华长庚医院给天通苑居民们交出的答卷是——老百姓需要什么，我们就努力提供什么。

“老人是看病最频繁的群体，他们中很多人患有高血压、糖尿病等慢性病，每次去医院治疗、开药都需要在多个科室之间奔波，”北京清华长庚医院全科与健康医学部部长王仲认为只有医院和养老院真正地从功能上全面衔接、强强联合，老人们才能切实受益。

王仲教授作为天北全科医生为辖区居民提供上门医疗服务

为尝试解决老人看病难的问题，北京清华长庚医院通过信息系统，在天通苑社区的养老机构开设全科医学科远程诊间，将门诊“搬”到养老院，医生定期出诊为老人提供全方位健康管理服务，积极探索适应老年人需求的医养结合模式。

此外，北京清华长庚医院的专科医师和医疗服务体系也同时下沉天北中心，开设了更多专科门诊服务辖区居民的需求，与社区卫生服务中心联合创建了“慢性阻塞性肺疾病”专科门诊、“双心门诊”、“糖尿病门诊”，积极拓展全专融合，收获了居民的满意和好评。

未来，北京清华长庚医院将继续致力于全面推动塑造“防大病、管慢病、治急症、促健康”的区域性智慧大健康生态体系，为实现健康中国的目标、为解决超大社区健康治理的世界难题探索出可复制的典范模式。（文章  万恒易  编辑  韩冬野）