编码审核日志 | 肿瘤、消化系统、循环系统章节编码要点分析

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第二章 肿瘤

适应症：发现甲状腺结节9天，双侧颈部未见异常肿大淋巴结。超声结论：甲状腺左叶多发实性结节：ACR TI-RADS：5类。为明确甲状腺结节性质入院。

诊疗经过： 完善检查后无甲状腺穿刺无禁忌证，行超声下甲状腺结节细针穿刺。过程顺利。予出院。

术后病理：甲状腺左叶下极结节针吸+液基：Bethesda VI类，恶性，甲状腺乳头状腺癌（结节大小：1.0X1.0X32.5px）。

主诊推荐：C73甲状腺恶性肿瘤， M8260/3乳头状腺癌

操作推荐：06.11超声引导下经皮甲状腺活组织检查术

第九章 循环系统疾病

适应症：阵发性胸痛2月。既往冠心病，未见具体报告，近1月患者坐位时再次出现上述症状，程度较前加重，伴发冷、恶心，无呕吐，持续不缓解。既往为行进一步治疗入院。

诊疗经过：患者因胸痛入院，既往冠心病，入院后完善辅助检查，考虑UAP可能，行冠造示：第一对角支开口90%狭窄，右后侧支50%狭窄。术中于第一对角支予1枚药物球囊扩张。手术顺利，术后恢复可，予冠心病二级预防治疗。

主诊推荐：I20.0不稳定型心绞痛

操作推荐：00.66经皮冠状动脉药物球囊扩张成形术、00.40单根血管操作、88.55单根导管的冠状动脉造影术 或 88.56用两根导管的冠状动脉造影术

第十一章 消化系统疾病

案例一

间断右上腹疼痛不适1个月，加重1天。患者1个月前间断出现右上腹疼痛不适，疼痛呈间断性胀痛，阵发性加重，进食后腹痛明显，未予诊治，1天前腹痛加重，伴恶心及呕吐，吐胃内容物，就诊我院急诊行腹部CT检查提示：胆囊体积增大，壁不厚，腔内见稍高密度结节，直径约60px。为进一步治疗，以“胆囊结石伴急性胆囊炎，胆囊管梗阻、疼痛、肝损害、肝功能不全、梗阻性黄疸”收入我科。

术后病理：胆囊切除标本：慢性胆囊炎，伴急性炎。

诊疗经过：入院后完善术前各项检查，评估手术风险无明显手术禁忌，在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术，手术顺利，术后抗炎对症治疗4天，病情好转出院。

主诊推荐：K80.0胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作

案例二

适应症：间断咳嗽伴喘憋30余年，加重伴发热10余天。患者30余年前无明显诱因出现咳嗽，伴咳痰，为黄绿色痰，量多，伴喘憋，间断伴痰中带血，常于冬季发作，多次住院治疗，诊断支气管扩张、支气管哮喘，给予对症抗感染、化痰等治疗，症状可好转，长期应用沙美特罗替卡松吸入治疗。10余天前患者出现发热，体温最高39℃，咳嗽、喘憋加重，伴咳痰，为黄色痰，量多，可咳出，稍动即喘，先后就诊于我院发热门诊、急诊，查胸部CT示双肺支气管扩张并炎症，化验CRP、NE%升高，剧烈咳嗽时伴后背痛，先后予头孢克洛口服、糖皮质激素抗炎、头孢曲松抗感染等治疗，体温恢复正常，但仍咳嗽咳痰、喘息较为明显，现为进一步诊治收入我科。

诊疗经过：入院后完善检查，抗核抗体谱十二项（ANA抗体谱） 抗核抗体：1：40 阳性（胞浆纤维型）。G、GM试验、呼吸道病毒IgM九项阴性；痰 tNGS：铜绿假单胞菌 序列数 892；脓肿诺卡菌 序列数 117；具核梭杆菌 序列数 459；烟曲霉 序列数 140；白念珠菌 序列数 15841；甲型流感病毒 序列数 290；巨细胞病毒 序列数 7；EB病毒 序列数 968；患者支气管扩张合并感染，支气管哮喘，予患者头孢哌酮舒巴坦抗感染，复方磺胺甲噁唑治疗诺卡菌，并雾化，化痰等治疗。

主诊推荐：J47支气管扩张伴感染

第二十一章 影响健康状态和与保健机构接触的因素和与保健机构接触的因素

适应症：肺癌术后近6年，发现骨转移7月。患者2017年于当地医院查体影像学提示双肺多发占位，PET/CT提示右肺中叶外侧、左肺上叶尖后段结节，恶性病变不除外。骶骨葡萄糖代谢增高灶，未见明显骨质破坏征象，考虑骨转移不除外。骨盆MRI平扫：骨盆核磁平扫未见异常。头部MRI平扫及增强扫描未见明确转移征象。完善胸外科会诊考虑有手术指征，胸外科行“胸腔镜左肺上叶楔形切除+右肺中叶切除术”，术后病理：双肺结节均为浸润性肺腺癌，淋巴结（1/8）。

患者诊断考虑：

1、右肺腺癌IIB期（T1cN1M0），左肺腺癌IA2期（T1bN0M0)；

2、右肺腺癌IV期 T1cN1M1。

虽然从影像学上看，双原发可能，患者术后恢复可，排除化疗禁忌，已行第1-4周期培美曲塞1000mg，D1+卡铂（AUC=5）600mg，D1化疗。后定期复查，3周前患者复查发现左肺病灶增大，考虑复发，行左肺肿物穿刺活检，病理诊断为腺癌，PD-L1（TPS 35%)，ALK-D5F3(-)。胸腹盆CT片比较：双肺术后改变，左肺术区占位，建议进一步检查。双肺散在纤维索条；双侧胸膜稍增厚粘连。双肾囊肿。患者胸腹盆CT其他部位未见肿瘤负荷，开始行左肺病灶SBRT放疗 GTV/PGTV/PCTV 70Gy/60Gy/50Gy/10F，患者肺癌晚期，EGFR19del，给予患者口服奥希替尼。回当地医院后未按医嘱口服奥西替尼。近期出现腰背部及肋骨疼痛，于当地医院完善检查发现多处骨转移，开始规律口服奥西替尼。为行进一步治疗来诊。

诊疗经过：患者近期出现腰背痛，发现骨转移，开始规律口服奥希替尼并规律应用地舒，此次入院行骨转移灶(C5、C6棘突、右侧第6后肋近肋椎关节处、T4椎体、T8椎体）IMRT放疗95%PTV 30Gy/10F，放疗期间口服自备奥希替尼。患者放疗过程中给予止痛、抑酸、升血小板治疗，现治疗结束，请示上级医师后准予患者今日出院。

主诊推荐：Z51.0恶性肿瘤放疗

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