加法还是减法？思考一例MSI-H局部晚期胃食管交界部癌的诊疗

病 例

CW 是一名 70 岁的白人女性，有哮喘、睡眠呼吸暂停（接受持续气道正压通气）、高血压和高脂血症病史，每年进行体格检查。其他方面正常，否认任何胃肠道症状或无意的体重减轻。根据患者报告和对外部记录的审查，对于体格检查肺部异常结果，进行胸部计算机断层扫描（CT）。CT扫描显示肺野正常，但偶然发现远端食管壁和胃底壁增厚。进行食管胃十二指肠镜检查，发现胃贲门内一个大的蕈状溃疡肿块，沿胃小弯向近端延伸至食管下段，向远端延伸至胃体（延伸>3 cm）。病理符合低分化腺癌。生物标志物状态不可及，患者被转诊到我院进行进一步治疗。

接受了额外的分期正电子发射断层扫描（PET）成像，显示一个代谢活跃肿块，从食管下三分之一向下延伸至胃食管交界部（GEJ）和胃近端，最大标准摄取值（SUV）为 25.9（图 1A）。观察到其他几个无代谢活性肿大区域淋巴结。未发现代谢活跃远处转移性疾病。接受了分期腹腔镜检查，没有发现腹膜疾病。肿瘤似乎累及贲门和近端胃。在肝脏表面发现两个小的浅表结节，其中一个当时被切除（组织病理学评估为海绵状血管瘤）。腹膜冲洗液细胞学检查显示良性间皮细胞。最后，进行分期内镜超声检查，发现食管下段、贲门、胃底和沿胃小弯进入胃体 5 cm 处一个低回声、非环周性肿块。超声显示侵犯浆膜。在心旁区域、胃肝韧带、腹腔区域和胃周区域观察到 6 个疑似恶性淋巴结（图 2A-F）。根据超声内镜标准，分期为 uT3N2。在此期间，患者开始出现间歇性吞咽困难，但能够通过口服补充剂维持足够的营养摄入。GEJ肿瘤活检组织病理学评估显示低分化腺癌（图3）。进行错配修复（MMR）蛋白检测。MMR 蛋白免疫组织化学染色显示肿瘤细胞PMS2和MLH1表达缺失，MSH6和MSH2完整，符合MMR缺陷（dMMR）。基线还进行Guardant360游离DNA（cfDNA）液体活检。最高变异丰度为2.2%，微卫星高度不稳定（MSI-H），表1列出了cfDNA检出的其他基因变异。

图1

图2

图3

表1

肿瘤内科医生：全身治疗的选择和反应的确定

新辅助放化疗vs围手术期化疗——GEJ癌治疗中持续存在的难题

局部晚期GEJ癌的治疗没有金标准，围手术期化疗和放化疗（CRT）均被认为是合适的治疗选择。CROSS试验（荷兰食管癌放化疗后手术研究）比较了5次每周一次卡铂/紫杉醇（CP）新辅助CRT后手术 vs 单手术。新辅助CRT提高了阴性（R0）切除率（92% vs. 69%；p < 0.001），中位总生存期（OS）从24个月改善到48.6个月（风险比[HR]，0.68；95%置信区间[CI]，0.53-0.88；p = 0.003）。FLOT4-AIO试验（NCT01216644）比较了围手术期5-氟尿嘧啶、亚叶酸钙、奥沙利铂和多西他赛（FLOT）vs 围手术期含氟嘧啶和铂类的基于表柔比星的三联化疗。FLOT组的OS为50个月，基于表柔比星的化疗组为35个月（HR，0.77；95%CI，0.63-0.94；p = 0.012）。这些转化为新辅助CRT（CROSS研究中5年OS为47%）和围手术期化疗（FLOT的5年OS为45%）非常相似的5年OS估计值，提示没有明确的赢家。最近的 Neo-AEGIS 试验（NCT01726452）也得出了类似的结论（3 年 OS，围手术期化疗组为 55%，新辅助 CRT 组为 57%）。

在本病例中，由于胃肿瘤范围较大，我们决定进行围手术期FLOT化疗（在收到生物标志物检测结果之前）。

评估术前治疗的反应

仍然需要准确客观的评估方式来评估治疗反应，探索了PET成像作为治疗反应的标志物。癌症和白血病研究组B的CALGB 80803试验（NCT01333033）是一项随机、开放标签2期研究，纳入了257例局部晚期食管和GEJ（Siewert I型和II型）腺癌患者。该试验旨在探索 PET 成像能否用于确定对诱导化疗的反应，然后指导后续 CRT 治疗中的化疗。两个诱导组方案为亚叶酸钙、5-氟尿嘧啶和奥沙利铂（FOLFOX）或CP，如果患者PET成像显示无反应（最大SUV降低<35%），则在放化疗期间转到另一种化疗。接受诱导 FOLFOX 的应答者和无应答者的病理完全缓解（pCR）率分别为 40.3% 和 18%，优于诱导 CP 的 14.1% 和 20%。这些病理结果转化为 FOLFOX 和 CP 应答者vs无应答者的 5 年 OS 率分别为 53% 和 43.9% vs 37.5% 和 40.4%。研究表明，FOLFOX 是更好的诱导化疗选择，此外，如果根据 PET 反应改变化疗，或可实现更好的生存率。

我们对MSI-H胃食管癌的了解

胃癌的分子特征研究揭示了四种不同的分子亚型：（1）EB病毒阳性肿瘤，其DNA高甲基化和CDKN2A启动子高甲基化的发生率较高，其中80%携带PIK3CA突变；（2）微卫星不稳定（MSI-H）肿瘤，其超突变和MLH1沉默的发生率较高，常见免疫信号传导和有丝分裂通路基因变异；（3）基因组稳定肿瘤，富集于弥漫型胃癌，常见CDH1和RHOA突变；（4）染色体不稳定肿瘤，主要为肠型，常见TP53突变和RTK-RAS通路激活。根据这项研究，胃癌 MSI-H 亚组约占 22%。在另一项食管癌分子研究中，食管腺癌（EAC）与胃癌的分子相似性高于食管鳞状细胞癌。大多数EAC与胃癌染色体不稳定亚型有显著的重叠。没有EAC显示MSI-H分子特征。然而，食管起源不明的 GEJ 癌中有一些与胃癌 MSI-H 亚型具有共同的特征（约 8.3%）。与癌症基因组图谱数据库中 MSI-H 的高发生率相反，真实世界或回顾性研究显示，MSI-H 在胃癌和 GEJ 癌中的发生率可能不超过 10%，在 EAC 中显著较低（1%–5%）。

在法国单臂 2 期 NEONIPIGA 研究（ NT04006262）中，32 例 dMMR/MSI-H 局部晚期胃癌/GEJ 癌患者接受了纳武利尤单抗（240 mg，每 2 周一次×6 剂）和伊匹木单抗（1 mg/kg，每 6 周一次× 2 剂）新辅助治疗，然后进行手术，之后进行纳武利尤单抗（480 mg，每 4 周一次× 9 剂）辅助治疗。其中 29 例患者接受了手术，并且都成功实现了 R0 切除。pCR 率为 58.6%，19% 的患者发生治疗相关 3 级或 4 级不良事件。在另一项单臂、多队列 2 期研究中，使用单次高剂量300 mg 曲美木单抗和每 4 周一次× 3 剂 1500 mg 度伐利尤单抗，作为 dMMR/MSI-H 局部晚期胃癌/GEJ癌的根治性治疗。没有完全缓解或有局部复发迹象的患者被允许接受手术。15 例患者接受了手术，pCR 率为 60%。这些最近的研究强调了非化疗全身治疗对 dMMR/MSI-H 局部晚期胃食管癌患者的作用。

除了这些最近的研究外，查看其他一些未排除dMMR/MSI-H患者的试验时，我们注意到，对于大多数局部晚期病例，手术可能是治愈性的，化疗可能不会带来额外显著获益。在关于胃癌/GEJ癌围手术期化疗的大型 3 期 MAGIC 试验（NCT01726452）中，303 例患者有 MSI 结果，20 例（6.6%）为 MSI-H。MMR 和 MSI 结果的一致性约为 97%。dMMR患者对化疗缺乏病理反应。在单手术组中，MSI-H肿瘤患者的OS长于微卫星稳定或微卫星低度不稳定肿瘤患者（OS，未达到vs 20.3个月；HR，0.35；95% CI，0.11–1.11；p = 0.08）。在化疗组中，MSI-H 肿瘤患者的 OS 短于微卫星稳定或微卫星低度不稳定肿瘤患者（OS，9.6 vs. 22.5 个月；HR，2.22；95% CI，1.02–4.85；p = 0.04）。CLASSIC 研究（NCT00411229）将卡培他滨联合奥沙利铂作为 II/III 期胃癌切除术后的辅助治疗方案，事后分析显示，6.8% 的 MSI-H 患者化疗无病生存期未得到改善（5 年无病生存率，化疗组为 83.9%，未化疗组为 85.7%；p = 0.931）。最近的 DANTE 试验（NCT03421288）比较了FLOT联合阿替利珠单抗vs FLOT，在23例MSI-H患者（占研究人群的7.7%）中，联合治疗的pCR率为63%，单独化疗的pCR率为27%。

我们的患者在NEONIPIGA研究（NCT04817826）或INFINITY试验（NCT04817826）的结果公布之前接受了治疗。3个周期的FLOT后，PET反应中等（约32%），于是，我们决定将治疗改为静脉注射帕博利珠单抗200mg，每3周一次。4个周期的帕博利珠单抗后，PET反应为最大SUV较基线降低81%，较免疫治疗开始时降低73%。

监测这些患者的最佳方法是什么？所有人都需要辅助治疗吗？

关于 dMMR/MSI-H 局部晚期胃癌/GEJ 癌患者的治疗，有两种观点。有些人认为仅手术可能就足够了；有些人往往较为谨慎，尤其是在淋巴结负荷高的情况下。在这种情况下，NEONIPIGA 和 INFINITY 试验结果，以及一些像我们这样的案例，揭示了适当的全身治疗方案。然而，人们不禁要问：我们是否都需要辅助免疫治疗？治疗必须持续 1 年吗？目前很难回答这些问题。然而，最近，越来越多地使用循环肿瘤 DNA（ctDNA）进行微小残留病（MRD）检测，这让我们提出了这些重要问题。尽管短时间内不会完全依赖这些检测指导临床决策，但一些研究确实展示了该检测的价值。IMvigor010研究（NCT02450331）探索了阿替利珠单抗辅助治疗用于切除术后的尿路上皮癌患者，治疗开始时ctDNA阳性的患者预后较差，阿替利珠单抗组（18%）的ctDNA清除率高于观察组（4%；p = 0.0204）。在一项包括三例MSI-H结直肠癌患者的研究中，所有患者术后均为ctDNA阳性，辅助免疫治疗后清除，继续表现出长期无病状态。在我们的案例中，术后第一次MRD检测结果为阴性。鉴于 pCR 率和 MRD 阴性状态，我们选择不为患者提供任何辅助免疫治疗。进行常规随访，继续MRD监测，每 3 个月一次。

肿瘤放疗科医生：治疗还是不治疗

我们回顾了指导dMMR局部晚期胃食管癌治疗决策的有限数据。推断直肠癌研究结果，当推荐新辅助治疗时，应考虑一线 CRT 或免疫治疗，以避免传统化疗的高疾病进展率。此外，一些数据表明，dMMR 直肠癌患者对新辅助 CRT 有更大的病理反应，可能取得无复发生存期获益；然而，不同研究报告的结果不一致。

关于可切除胃癌，一项研究回顾了两家大型机构的数据，比较了新辅助化疗与 CRT 策略，发现CRT 显著较优，完成预期治疗的比例较高（91% vs. 63%；p < 0.001），pCR 率较高（15% vs. 4%；p = 0.003），OS 较长（120 vs. 53 个月；p = 0.015）。没有报告 MMR 或 MSI 状态，大多数患者未接受FLOT标准化疗。目前缺乏前瞻性随机数据支持新辅助CRT vs单独新辅助化疗在胃癌中的使用，正在等待几项相关试验的结果，包括TOPGEAR（NCT01924819）和CRITICS II（NCT02931890）。致病率仍然是该方法的重大障碍，4 级不良事件发生率约为 21%。

未来，食管或胃食管癌（Siewert I-II）质子治疗研究，如NRG-GI006试验（NCT03801876），或磁共振成像引导的放疗，可能有助于改善该疾病部位的放疗指标。我们可能很快就会有更多的数据来指导临床决策，因为目前一项试验正在探索局部晚期胃癌患者，包括MSI-H 状态患者的的独特治疗方案。治疗包括术前两剂帕博利珠单抗，然后手术，之后辅助卡培他滨/帕博利珠单抗+放疗，随后单独帕博利珠单抗，完成 1 年的治疗。对 15 例患者的中期分析显示，6 例患者 MSI-H。该亚组中，2例获得pCR，三分之二的患者降期。这些试验的最终结果将有助于了解放疗在胃癌，特别是MSI-H胃癌中的作用。

肿瘤外科医生：肿瘤的分类和手术方法

肿瘤的准确分类

GEJ癌患者管理的最初挑战是该疾病的正确分类。解剖学上，肿瘤是根据 Siewert 分类划分的。该分类关注肿瘤中心的准确位置——中心位于 GEJ 上方 1-5 cm 的肿瘤为 Siewert I，中心位于 GEJ 上方 1 cm 或下方 2 cm 的肿瘤为 Siewert II，中心位于GEJ下方3 cm的肿瘤为Siewert III。因此，Siewert 分类中，对真正肿瘤中心的最佳估计很重要。为此，我们结合了影像学和内窥镜来估计解剖学 GEJ 相关大肿瘤可能起源和当前位置，而不是简单地关注肿瘤的近端和远端范围及中点。这种决定并不总是直截了当的，经常在肿瘤委员会多学科讨论后决定。确定Siewert分类可以为潜在的治疗方案以及有转移风险的淋巴结区域提供信息。

具体而言，关于我们的患者，考虑到疾病较大以及肿块的近端和远端范围，归类为 Siewert III 肿瘤，具有广泛的下纵隔和胃周淋巴结，延伸至远端食管。然而，随着免疫治疗的开始和随后的肿瘤消退，肿块中心被证明位于真正的GEJ，更符合Siewert II。这凸显了对于接受新辅助治疗的这些患者，需要持续进行多学科讨论和重新评估。

手术方法

手术的目的是实现肿块完全切除，近端和远端切缘阴性，同时完全切除有风险或受累的淋巴结区域。切除后，能够安全地重建胃肠道。关于GEJ肿瘤的最佳手术类型一直存在争议，过去在美国，Siewert I 和 II 肿瘤接受食管癌治疗，Siewert III 肿瘤接受胃癌治疗。切除的潜在选择包括全胃切除术、近端胃切除术和食管切除术。多项研究旨在确定最佳的手术切除类型；然而，最终没有特定的方法显示出优越性。手术计划应以旨在实现上述原则为指导，即实现切缘阴性，进行安全重建和彻底的淋巴结清扫术。此外，在技术上可行的情况下，使用微创技术的切除术相比开放手术似乎有明显的好处。具体包括降低术后并发症的发生率和缩短住院时间。特别是术后肺部并发症发生率较低。然而，很明显，微创和机器人技术的使用应以经验和专业知识为指导。

我们的病例特别强调了初步评估和持续随访中多模式肿瘤委员会的重要性，因为肿瘤反应最终为关于最佳手术方法的共识讨论提供了信息。在我们的案例中，基于初始治疗后的肿瘤中心，我们选择进行机器人辅助 Ivor-Lewis 食管胃切除术，切除近端胃。淋巴结清扫术包括改良 DII（1、2、3、4a 、7、8、9、11p 和 20 ）和广泛的下纵隔淋巴结清扫术，胸 7、8、9 和 110（主动脉旁）。我们获得了阴性的手术切缘和充分的淋巴结清扫术，对ypT0N0结果（初始治疗后肿瘤和淋巴结病理完全缓解）和切除有风险的淋巴结更有信心。

讨 论 

DNA MMR 是一种高度保守的系统，可识别和修复基因重组过程中发生的或由于物理或化学损伤而获得的错配核苷酸。MMR确保基因组的稳定性和完整性，防止插入或缺失异常基因组物质。构成 MMR 系统的四个关键基因包括：MLH1、PMS2、MSH2 和 MSH6。DNA 错配碱基错误可能是单碱基错配或错误的插入或缺失所致。MLH2/MSH6 异二聚体与这些 DNA 错配碱基错误结合，而 MLH1/PMS2 异二聚体切除并重新合成这些位点纠正的碱基错误。MLH1、PMS2、MSH2 和 MSH6 蛋白表达可使用免疫组织化学（IHC）进行评估，其中一个或多个蛋白表达缺失或功能障碍称为 dMMR。MLH1 或 MSH2 功能异常不会形成异二聚体 MLH1/PMS2 或 MSH2/MSH6，这导致 PMS2 或 MSH6 降解。因此，IHC 显示两个蛋白染色缺失。Lynch 综合征是一种常染色体显性遗传病，由 MMR 基因胚系突变或调节 MSH2 基因表达的EPCAM基因胚系杂合性缺失引起。导致 Lynch 综合征的基因变异包括 MSH2 缺失、MLH1 或 MSH2 基因显著突变、MLH1 甲基化失活和转录沉默。Lynch 综合征中所有四个基因受到的影响不同：MLH1占缺失突变的42%-50%，MSH2占33%-39%，MSH6占7%-18%，PMS2占<7%。

MMR 基因胚系突变或自发的超突变改变可诱导 MSI，包括超过 100000 个短串联重复 DNA 序列区域。标准 MSI 检测包括两个单核苷酸重复位点（BAT25 和 BAT26）和三个双核苷酸重复位点（D5S346、D2S123 和 D17S250）。2个及2个以上位点不稳定为MSI-H，1个位点不稳定为MSI-L。dMMR 和 MSI-H 之间的一致性为 90%-95%。dMMR 或 MSI-H 最常见于子宫内膜癌（17%-31%）、结肠腺癌（6%-19%）、胃腺癌（9%-19%）、直肠腺癌（约 5%）、肾上腺皮质癌（约 4%）和子宫癌肉瘤（3.0%-3.5%）。dMMR在早期癌症中的发生率高于晚期癌症。在10%-20%的胃癌中检测到MSI-H，与微卫星稳定的胃癌患者相比，这些患者的生存率较高。

 后 续 

基于多学科评估，最初建议是围手术期 FLOT 全身治疗和生长因子支持。初始诊断后 4 周开始第一次治疗。由于当时生物标志物检测结果未出，在治疗开始时进行了液体活检。在首次FLOT治疗后获得了液体活检结果，关键发现是MSI-H。同时，生物标志物检测结果也出了，MMR 蛋白 IHC 检测显示肿瘤细胞 PMS2 和 MLH1 表达缺失，MSH6 和 MSH2 完整（图 3）。在多学科肿瘤委员会上展示了该病例。由于 dMMR 的发现，讨论了是否进行一线手术切除。然而，由于淋巴结疾病以及检查点抑制剂治疗 MSI-H 实体瘤的作用不断演变，肿瘤委员会建议继续 FLOT，完成 3 个疗程后进行重复影像学检查，评估反应。重复PET显示原发部位持续代谢活跃，SUV反应约32%（图1B）。未发现远处部位转移。

FLOT耐受性较差，加上 PET 成像显示反应中等，决定改用检查点抑制剂帕博利珠单抗，静脉注射，200 mg，每 3 周一次，共4次。2020 年 11 月，重复 PET 成像显示食管远端少量中度摄取，SUV 为 4.8（图 1C）。另外 3 剂帕博利珠单抗后，2021 年 1 月的重复 PET 成像显示 SUV 稳定在 4.7。2021 年 2 月，患者接受了机器人辅助腹腔镜 Ivor-Lewis 食管切除术，加改良的 D2 淋巴结清扫术和空肠造口术。切除时的内窥镜评估显示，溃疡性肿块从GEJ近端2cm处开始，延伸至胃贲门2cm处。腹部淋巴结清扫术包括肝、门静脉周围、腹腔、脾脏、左胃淋巴结以及胃小弯和贲门淋巴结。切除了胃底和胃的很大一部分，创建了一个直径为 4 cm的短胃导管。在进行胸部手术之前，获得了胃缘术中冰冻切片。接受了下纵隔、右肺下叶、主动脉周、level 7和右level 8切除术以及右胸吻合术。对手术的耐受性良好，术后第 7 天，上消化道双对比造影检查显示阴性后，出院回家了。出院时，营养是口服流质饮食和补充肠内喂养。病理学评估显示 pCR。患者目前正在接受监测，情况仍然良好。正如预计，术后体重减轻，但没有长期副作用。除了连续进行MRD检测外，目前正在根据标准指南进行监测。

基于dMMR和体液活检显示MSI-H，患者被转诊进行胚系检测。双亲都是非德系犹太人后裔。家族史包括父亲在 49 岁时被诊断为未知癌症（吸烟和饮酒史）和一个同父异母的姐姐在 64 岁时被诊断为肺癌（可能接触石棉）。因此，根据家族史，没有遗传性综合征模式。体细胞液体活检中发现的 BRCA2 T3085fs 突变在胚系检测中是致病性突变。因此，患者决定继续进行 84 基因panel（Invitae Corporation）以及初步证据基因（总共 156 个，Invitae）检测。未检测到任何已知的有害突变。完整的结果是：ALK c.2012C>T（p.Pro671Leu）意义未明的杂合变异，ATM c.1166 T>C（p.Ile389Thr）意义未明的杂合变异，以及FANCE c.401 G>A（p.Arg134His）意义未明的杂合变异。在体细胞检测中发现的BRCA1突变均未检测到，提示这些突变仅为体细胞起源。因此，我们得出结论，患者为散发性 dMMR/MSI-H 胃食管癌。

总 结 

通过这个病例，我们想强调dMMR/MSI-H局部晚期胃癌的非传统但多学科的治疗。这些患者是一个独特亚群，尽管这类癌症可能不太常见，但值得关注。在早期没有淋巴结疾病或淋巴结负荷非常低时，一线手术方法是合理的。对于局部晚期疾病患者，考虑新辅助治疗是谨慎的。随着越来越多的文献描述免疫疗法用于 dMMR/MSI-H 局部晚期和转移性胃癌/GEJ 癌，可考虑使用检查点抑制剂的无化疗方案，或至少化疗联合免疫疗法。如果进行了新辅助免疫治疗，是否所有患者都需要辅助治疗？我们认为，在这种情况下，纳入ctDNA的使用将有助于指导辅助治疗的使用和持续时间。放疗在这些患者中的作用尚未确定。我们经常听到 dMMR/MSI-H 癌症与 Lynch 综合征有关，将这些患者转诊进行胚系检测很重要。可能会看到散发性病例，如我们的患者。我们的患者对免疫疗法有良好的反应。目前尚不清楚散发病例与Lynch综合征相关病例对免疫治疗的敏感性是否不同。我们强烈建议对所有新诊断为局部晚期胃癌或GEJ癌的患者进行MMR和/或MSI检测。

参考文献：

Mehta R, Sinnamon A, Dam A, Walko C, Palm R, Barton L, Lauwers G, Pimiento JM. Locally advanced mismatch repair-deficient gastroesophageal junction cancer: Diagnosis, treatment modifications, and monitoring. CA Cancer J Clin. 2023 Oct 17. doi: 10.3322/caac.21813. Epub ahead of print. PMID: 37849051.