手术重复收费丨医保监管常见违规案例汇编集

医保基金的安全运用是医疗保障制度持续发展的坚实基础，对公民医保权益的实现具有根本性影响。医保六年，国家基金监管力度和针对性逐年深化，2024年，“以查促改”已作为医保重点工作之一被提上日程。对医疗机构而言，积极主动应对是唯一良策。为此，奇我们特别推出“医保监管常见违规案例汇编”系列内容，以供各方参考自查自纠。

医保常见违规行为中，重复收费、超标准收费、分解收费涉及违规金额巨大。本期内容，我们将聚焦手术重复收费这一常见违规行为，通过8个典型案例解析，与大家一起加深对常见手术项目内涵的理解。

* 由于医保具有属地特征，如案例中出现相关政策和项目内涵与您所在地区存在差异，请以当地政策为准。

定性依据：《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条、定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

手术重复收费定义：某手术项目按照临床路径、项目内涵等已包含某操作，医院收取该手术项目费用的同时，又单独将其包含的操作进行收费。或者开展某手术项目后，反复多次收取该项目费用。

常见违规行为一

手术治疗项目名称为“经XX镜XX术”的，重复收取腔镜加收费用。如：手术项目名称“经宫腔镜子宫肌瘤切除术”，重复收取“宫腔镜使用费”。解析：《陕西省医疗服务项目价格（2021版）》中明确说明：经腔镜开展的手术项目，在原手术费基础上加收相应腔镜使用费；项目名称中已明确经镜的手术，不得收取腔镜使用费。

常见违规行为二

“卵巢癌根治术”与“盆腔淋巴结清扫术”或“阑尾切除术”或“全子宫+双附件切除术“同时收费，属于重复收费。

解析：《陕西省医疗服务项目价格（2021版）》中卵巢癌根治术内涵：含全子宫+双附件切除+网膜切除+阑尾切除+肿瘤细胞减灭术(盆、腹腔转移灶切除)+盆腹腔淋巴结清除术，内涵已包涵不得再进行单独收费。

常见违规行为三 

“人工流产术“与“宫颈扩张术“同时收费，属于重复收费。

解析：《陕西省医疗服务项目价格（2021版）》中人工流产术内涵：含宫颈扩张，不得再进行单独收费。

常见违规行为四

“喉返神经探查术”与“甲状腺全切术“或“甲状腺次全切除术“或“甲状腺部分切除术”或“甲状腺癌根治术”或“甲状腺癌扩大根治术”同时收费，属于重复收费。

解析：《全国医疗服务项目技术规范（2023年版）》甲状腺全切术项目内涵：全身麻醉，消毒铺巾，颈部切口，逐层切开显露甲状腺，探查，处理血管，行病变侧全叶甲状腺切除，保护喉上、喉返神经、甲状旁腺，能量设备止血，置管引出固定，缝合切口。手术步骤均包含喉返神经探查术，不得重复收取。

常见违规行为五

“引导性牙周组织再生术”与“牙龈翻瓣术”同时收费，属于重复收费。

解析：《陕西省医疗服务项目价格（2021版）》引导性牙周组织再生术项目内涵：含牙龈翻瓣术+生物膜放入及固定、龈瓣的冠向复位及固定；不含牙周塞治、根面处理、牙周植骨。同时收取，属于重复收费。

常见违规行为六

“胸腔镜检查“与“胸膜活检术“同时收费，属于重复收费。

解析：《陕西省医疗服务项目价格（2021版）》胸腔镜检查项目内涵：含活检；不含经胸腔镜的特殊治疗。同时收取，属于重复收费。

常见违规行为七

“全身麻醉”或“危急病人全身麻醉“与“气管插管术“同时收费，属于重复收费

解析：《陕西省医疗服务项目价格（2021版）》全身麻醉项目内涵：含普通气管插管；包括吸入、静脉或吸静复合以及靶控输入。危急病人全身麻醉项目内涵：含普通气管插管；包括吸入、静脉或吸静复合以及靶控输入。内涵已包括不得再进行单独收费。

常见违规行为八

“纵隔肿物切除术”与“胸腔闭式引流术”同时收费，属于重复收费。

解析：《全国医疗服务项目技术规范（2023年版）》前纵隔肿物切除术项目内涵：麻醉，消毒铺巾，贴膜，胸骨正中切口或后外侧切口，开胸探查，游离、切除全部肿瘤，可行术中快速冰冻病理学检查，能量平台彻底止血，置放纵隔引流或胸腔闭式引流。逐层关胸。不含淋巴结清扫。

后纵隔肿物切除术项目内涵：麻醉，消毒铺巾，贴膜，经后外侧剖胸切口，电刀开胸探查，解剖、充分游离，完整切除肿瘤，能量平台止血。侵犯脊柱及脊髓的哑铃型肿瘤需请神经外科协助。放置胸腔引流管，关胸。不含淋巴结清扫。

手术步骤均包含胸腔闭式引流术，不得重复收取。

医保监管关系重大，影响深远。自22年始，卫健委联合医保局下发多个有关病历质量控制文件，旨在加强各种病历的质量管理，未来两年，病历质量更是检查处罚的重点。这对医疗机构来说是提高的契机，也是严峻的考验，最负责的做法就是合理诊疗，合理收费，重视监管，加强自查。

下篇内容，我们会继续分享重复收费中关于临床检验和检查的部分，敬请期待~

内容供稿：陈瑶瑶

使用参考：医疗保障基金使用监督管理条例、医疗保障基金飞行检查指南、陕西省医疗服务项目价格-2021版、全国医疗服务项目技术规范（2023年版）