【高尚病例】输尿管恶性肿瘤PET/CT诊断及鉴别

病例1 病史摘要：

老年男性，81岁，左中下腹疼痛半月伴呕吐，CT提示左侧输尿管中段局部管壁增厚伴强化，左侧输尿管上段及肾盂积水扩张，左肾萎缩。

检查所见：

图1 左侧输尿管中下段（骨盆入口平面）局部软组织结节，大小约1.3cm×1.0cm，FDG摄取增高，SUV最大值为6.0

图2 腹膜后大血管旁（腰1-5椎平面）多枚淋巴结，直径0.6cm-1.0cm，FDG摄取未见增高；胃体大部切除术后。

图3 左侧输尿管及左肾积水扩张

PET/CT检查所见：

1、 左侧输尿管中下段（骨盆入口平面）局部软组织结节，大小约1.3cm×1.0cm，FDG摄取增高，SUV最大值为6.0，符合恶性病变（输尿管Ca）；

2、 腹膜后大血管旁（腰1-5椎平面）多枚淋巴结，直径0.6cm-1.0cm，FDG摄取未见增高，提示反应性增生可能性大；

3、 全身其余部位未见高代谢恶性病变。

穿刺病理：

免疫组化：左输尿管尿路上皮癌（高级别）

病例2 病史摘要：

中年女性，46岁，上腹不适2+月，少尿伴全身浮肿，外院CT检查示右肾缺如（先天性），左侧输尿管盆腔段占位并同侧输尿管积水扩张。

检查所见：

图1 左侧输尿管下段（S1椎平面、腰大肌前）管壁增厚，局部呈不规则软组织影，范围约3.0cm×1.1cm×2.0cm（上下径×左右径×前后径），部分边界模糊，早期显像FDG摄取轻度增高，SUV最大值为3.3

图2 左侧输尿管下段不规则软组织影延迟显像FDG摄取降低，SUV最大值为2.7；

图3 早期显像左侧输尿管下段不规则软组织影形态不规则（左肾及膀胱区J管置入术后改变）。

PET/CT检查所见：

1、左侧输尿管下段（S1椎平面、腰大肌前）管壁增厚，局部呈不规则软组织影，范围约3.0cm×1.1cm×2.0cm（上下径×左右径×前后径），部分边界模糊，FDG摄取轻度增高，SUV最大值为3.3，延迟显像降低，SUV最大值为2.7，提示良性病变（感染性）可能性大，请结合病理。

2、左侧输尿管内高密度导尿管置入术后改变。

3、全身其余部位未见高代谢恶性病变。

电话随诊

患者未取活检，尿检及尿培养报告提示尿路感染，未查及肿瘤细胞；对症治疗后症状缓解，无特殊不适。

讨 论

一、概述

输尿管肿瘤是因为肿瘤细胞病理性增生引起的疾病，输尿管肿瘤是临床罕见的肿瘤，约占全部泌尿道肿瘤的2.5％～5.0％，发病年龄多在50～70岁。可发生于所有人群，多发于中老年人，男多于女。主要症状包括肉眼血尿、疼痛及腹部包块。主要治疗方法是药物治疗结合手术治疗。预后较差，大部分患者无法完全治愈，且存活时间在2年左右。

输尿管肿瘤分为良性和恶性，其中恶性肿瘤占大多数，恶性输尿管肿瘤多见于移行细胞癌。早期输尿管癌可进行手术根治治疗，晚期考虑进行化疗或免疫治疗，但效果不佳。

二、流行病学

原发性输尿管肿瘤临床较为少见，占泌尿系肿瘤的1% ~2%，男性与女性之比为2 : 1，患者年龄大多在50岁以上，息肉、乳头状瘤等常用局部切除来治疗的良性肿瘤少见，大部分为恶性肿瘤，输尿管恶性肿瘤中97%为上皮肿瘤，其中90%以上为移行上皮细胞癌，其余为鳞癌、腺癌，非上皮性恶性肿瘤包括平滑肌肉瘤、血管肉瘤等，罕见，随着人们保健意识的増强及医院诊疗水平的提高，输尿管肿瘤的发病率呈上升趋势。

三、临床表现

输尿管肿瘤的临床表现无明显特异性，最常见症状为间歇性无痛肉眼血尿，其次是疼痛、腹部包块，部分患者可出现体重下降、贫血等转移症状。本病还可造成肾积水、膀胱炎等并发症。

典型症状：

血尿 最常见，多为肉眼血尿，有时出血量较多，少数为显微镜下血尿，呈间歇性发作。

腰痛 肿瘤所致输尿管梗阻、肾积水或腰椎及腹膜后淋巴结转移，可出现持续性腰部钝痛，血块堵塞输尿管时可引起剧烈的腰痛，并发生输尿管走行方向的放射性疼痛。

感染症状 由于肿瘤出血，血块刺激或肿瘤的继发性感染而致，常见脓尿、血尿。

四、诊断

病理诊断活检诊断金标准。如从标本中明确找到癌细胞，则可明确诊断。

输尿管镜活检是诊断早期输尿管癌最可靠的方法。输尿管镜对肿瘤小，其他检查难以明确诊断者有较高的诊断价值，不仅可以直视病变，观察全段输尿管及其病变，还可进行病变组织取材活检以定性诊断。其适应症为原因不明的血尿，尤其是膀胱镜下见一侧输尿管口喷血尿、以及影像学未能确诊的输尿管充盈缺损、原因不明的输尿管狭窄等。

五、影像学检查

CT和IVU

CT可用于输尿管肿瘤的诊断和分期，并且对鉴别诊断有一定的价值，CT可见输尿管管壁的不规则增厚、向腔外突出的肿块或以肾窦、输尿管为中心的巨大肿块。IVU可以了解输尿管或肾盂腔内占位情况、输尿管梗阻具体部位，肾脏分泌功能的判断，输尿管病变常向输尿管蔓延呈长条状为其主要特点，当有尿路种植转移或多中心尿路肿瘤时则可在尿路(肾盂、输尿管、膀胱)上见多个肿块。

MRI

磁共振尿路成像(MRU)作为一种安全、无创的检查方法，是对IVU技术的一种补充，特别适用于重度积水IVU不显影者。其优点是非侵袭性，不需要对比剂，无辐射，安全性高；对于肾功能受损者，显示尿路扩张明显优于IVU；多方位、多角度成像，联合常规T1W1，T2WI可获得大量信息，达到明确诊断的目的；图像如同IVU，清晰直观。MRI对输尿管肿瘤导致的尿路梗阻的部位、程度的判断具有高度敏感性和准确性。

PET-CT

X线计算机体层扫描(CT)与PET 实现了对人体功能和解剖结构的同机图像融合，可以将CT和PET的优势互补，对病灶进行准确定位、定性，并弥补双方的不足进而减少漏诊的发生；CT在病变的良恶性鉴别及分期上有不足之处，PET显像是一种功能显像，对正常的解剖结构不显影或显影较模糊，但对病变活性即病变分子功能显像具有独特优势；研究显示，PET/CT的作用优于单独CT和单独PET，CT不但给PET带来了精确的解剖定位，而且提供较丰富的诊断信息。

肾穿刺造影

当排泄性或逆行造影结果不满意时，采用肾穿刺造影,可显示输尿管呈杯口状充盈缺损；同时如抽出液体为血性咖啡色，是输尿管肿瘤的证据，且安全可靠，不用造影剂，无不良反应。

六、鉴别诊断

1. 浸润性生长的输尿管癌须与输尿管炎症鉴别：

输尿管炎症管壁轻度均匀增厚，管腔轻度狭窄，范围长，边缘光整，与正常输尿管呈移行性，MR抑制序列癌灶信号高。PET/CT提示输尿管恶性肿瘤FDG摄取一般较炎性病变高，且延迟显像肿瘤性病变FDG摄取升高、而炎性病变FDG摄取普遍减低。而输尿管癌致管腔狭窄、闭塞，管壁不规则增厚，范围多较炎症局限，病变段输尿管与周围组织界线不清，并形成软组织肿块。

2. 向管腔内生长输尿管癌主要与结石鉴别：

结石呈圆形，梗阻端呈杯口状充盈缺损，T1WI与T2WI多均为低信号，增强后不强化。而向管腔内生长的输尿管癌呈结节状、菜花状、息肉状突出，肿块较大时使近端管腔扩张、膨胀、迂曲。T1WI呈低或等信号，T2WI呈稍高信号，增强后可见强化。

七、总结

PET/CT检查在泌尿系统病变的应用相比于一般部位病变相对特殊，泌尿系统病变因尿液干扰，偶尔可出现假阴性表现。PET/CT双期显像可以有效地解决这一问题。利用利尿剂及延迟时间扫描通过机体代谢和2～4小时的等待、多饮水多排尿等一系列措施，尿液的放射性逐渐降低，达到将尿液放射性降低到本底水平的目的，确保对病变和尿液的双时相扫描均具有更加准确的SUV值。同时，在延迟扫描时保证泌尿系统充盈，CT显像可以直观判断输尿管壁或膀胱内壁的解剖结构，诸如向内或向外突出、呈“菜花状”或“乳头状”的肿瘤，输尿管或膀胱壁的局限性增厚等表现都可以清晰显现出来。PET显像则可以基于肿瘤高代谢、尿液低代谢的特点进行对比，以此来判断病变的良恶性。特别延迟扫描比常规扫描肿瘤放射性摄取更高，原因是随着时间的延长肿瘤放射性浓聚不断提高、而尿液的放射性浓聚逐渐降低，所以尿液低代谢和肿瘤高代谢的特点，更能清晰观测病变。据研究，常规扫描、延迟扫描的诊断准确率分别为70%、95%，可见双时相的PET/CT扫描对泌尿系统病变有较高的诊断准确性，特别延迟扫描因为经过一系列降低尿液放射性干扰的操作而具有更高的准确性。

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