DRG/DIP下，低倍率病例要如何应对？

在DRG/DIP实际付费中，医疗机构会出现部分病例的费用低于支付标准规定的倍数，我们一般定义此部分病例为低倍率病例。从医保基金管理的角度来看，虽然低倍率病例并未达到引发控费监管的程度，但其占比过高同样也会导致医疗机构医保统筹基金亏损。那么，医疗机构要如何应对低倍率病例呢？

低倍率病例概述

（一）低倍率病例的定义

低倍率病例是指能入组，但费用低于支付标准规定倍数的病例。

（二）低倍率病例产生的原因

1.编码错误

疾病编码是DRG/DIP入组和确定医保支付标准的基础，编码错误可能使病例进入一个权重更高的病组，支付标准远高于实际消耗，造成低倍率。究其原因，可能是医生对主要诊断选择原则掌握不清，导致编码错误，或者是医生/编码员故意“高编”。

2.治疗不足

医院为减少医保超支，可能会出现提前出院、挂床住院、低标入院等行为，还有部分患者检查后拒绝治疗或转上级医院救治，其实际的医疗服务提供严重不足，导致资源消耗远低于正常诊疗，产生低倍率。

3.住院费用转移

医院将住院费用转移至门诊或者药店，比如部分地区对“双通道”药品的管理不够清晰，既能在医院购买，又能去药店购买，医生让患者带药入院，或者出院后去药店购药，降低了住院费用，导致低倍率。

4.医保政策漏洞

DRG依据组内的平均费用来测算权重，DIP依据病组的平均费用测算分值/点值，分组不当会导致进入低倍率。例如某地脑血管介入治疗病组将单纯的脑血管造影和脑血管支架植入分入同一病组，在这种情况下，造影病例势必成为低倍率病例；还有某些一个疗程需要多次住院的疾病，比如恶性肿瘤化疗，往往第一次住院费用花费较多，后几次化疗住院时间较短，药品费用和医疗费用较低，因此医疗总费用很低，极易成为低倍率病例。

（三）低倍率病例相关费用计算方法

A.按项目付费方式结算

B.按照对应病种组合标准据实支付

费用极低病例病种分值点值系数=该病例医疗总费用/上一年度同级别定点医疗机构该病种次均医疗总费用

病组支付标准费用异常病例校正=费用异常病例病种分值点值系数×结算点值×病种组合分值

C.按点数结算

以巴中市为例：

低倍率病例支付点数=病组基准点数×（住院费用÷本病组次均住院费用）

月度预结点值=月度预算总医疗费用÷月度全部病例总点数

病例DRG支付费用=病例DRG支付标准（本月度预结点值×病例点数）－非医保统筹基金支付金额

如上述公式计算公式DRG支付结果≤0时，则按0计算。

（注：各地具体结算方式按照当地政策进行结算）

低倍率病例对医保、医院、患者的影响

（一）对医保监管的影响

医院的低倍率病例过多，比如高于结算人数的20%，会引起医保部门的关注，更加严格审核医院是否存在低标入院、分解住院、体检住院等违规行为。

（二）对医院收入的影响

由于低倍率病例的实际医疗费用远低于同病种支付标准，医保部门会认为存在异常行为，不再按照支付标准足额支付，而是根据实际医疗费用打折后支付，如果低倍率病例占比较多，势必造成医院医保统筹基金支出和DIP拨付金额的逆差。

（三）对患者诊疗质量的影响

医院为减少医保超支，低倍率病例实际资源消耗远低于正常诊疗，其提供的医疗服务不足，在一定程度上也会对患者的诊疗质量产生影响。

 如何应对低倍率病例？

一是正确编码。医院应大力开展针对临床医生和病案人员的培训，帮助其能够正确选择主要诊断，精准编码，准确反映临床诊疗过程，确保每个病例进入合适的病组。

二是规范临床路径，加强医疗行为监管。规范临床路径可以在保证医疗质量的同时，减少因医生个体习惯而产生的费用差异；同时，明确出入院标准，加强医疗行为监管，从而避免提前出院、挂床住院、低标入院等不合规医疗行为。

三是及时反馈。医院需及时了解DRG/DIP支付方式下疾病组的盈亏情况，重点关注异常病例（如低倍率病例），及时反馈给临床科室，分析原因并修正。

四是积极与医保部门沟通。医院职能科室要深入临床，对政策性问题导致的低倍率病例，应积极向医保部门反馈，完善和优化医保支付政策，如完善分组、开展日间治疗等。

小编有话说：文章仅代表个人观点，若有分析不到位的地方，望大家及时批评指正，十分感谢！

参考资料：

1.国家医疗保障局《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》

2.国家医疗保障局《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组与付费技术规范》

3.巴中市医疗保障局 巴中市财政局 巴中市卫生健康委员会《巴中市医疗保险住院费用按疾病诊断分组（DRG）点数法付费实施细则》

4.张海燕、于拥军、李卫东等《DIP支付下地市级医院低倍率病例管理实践》