医疗服务项目成本核算应如何运用作业成本法？

近日，国家卫生健康委办公厅、国家中医药管理局综合司、国家疾控局综合司联合印发《关于印发<公立医院成本核算指导手册>的通知》。

按照《通知》安排，到2025年底，争取实现三级医院全部开展医疗服务项目成本核算、病种成本核算、DRG成本核算；二级及以下医院全部开展科室成本核算、诊次成本核算、床日成本核算，逐步开展医疗服务项目成本核算、病种成本核算、DRG成本核算。到2030年底，力争所有医院均开展上述成本核算工作。

和《通知》一同印发的，还有《公立医院成本核算指导手册》（下文简称《成本手册》），本文摘编其中章节，以便广大同仁共同探讨。

医疗服务项目成本核算是指以医院各科室开展的医疗服务项目为对象，归集和分配各项费用，计算出各医疗服务项目单位成本的过程。

医疗服务项目成本核算对象是各地医疗服务价格主管部门和卫生健康行政部门、中医药主管部门印发的医疗服务收费项目，不包括药品和可以单独收费的卫生材料。医疗服务项目应当执行国家规范的医疗服务项目名称和编码。

医疗服务项目成本核算方法主要包括作业成本法、当量系数法、参数分配法三大类。不同方法实施条件、特点不同，本篇主要介绍的是作业成本法。

作业成本法指通过对某医疗服务项目所有作业活动的追踪和记录，计量作业业绩和资源利用情况的一种成本计算方法。该方法以作业为中心，以成本动因为分配要素，体现「服务消耗作业，作业消耗资源」的原则。

作业是指在医疗服务过程中具有相对独立意义的重要活动和行为，医疗服务提供过程中的各流程或环节，例如诊疗、手术(消毒、探查)、护理等行为都可以视为作业。成本动因是对引起成本发生的事项或活动的度量，可分为资源动因和作业动因。

资源动因是衡量资源消耗量与作业之间的关系的某种计量标准，是将资源成本分配到作业中的依据。资源动因包括工作量、工时、人员数量、房屋面积、材料消耗等参数。

作业动因是指作业贡献于医疗服务项目的原因和方式，是将作业成本最终分配到医疗服务项目中的依据，反映了医疗服务项目消耗作业的情况。作业动因包括工作量、工时、材料消耗、医疗服务项目技术难度等参数。

按照动因设置的不同，可以将作业成本法细分为传统作业成本法、时间驱动作业成本法(TDABC)，两种方法各自有不同的特点，医院可结合实际探索适当的计算方法。

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传统作业成本法如何开展？

传统作业成本法按照以下步骤开展核算：划分作业、直接成本归集和间接成本分摊。  

(一)划分作业。

在梳理医院临床服务类科室和医疗技术类科室医疗业务流程基础上，将医疗服务过程划分为若干作业。各作业应当相对独立、不得重复，形成医院统一、规范的项目作业库，包括项目作业字典库和项目资源消耗字典库。

1.项目作业字典库的建立。

项目作业字典库主要包括医院开展所有项目的每个作业流程，如医生交接班、医生查房、医生开医嘱、病历书写、护士交接班、剥离、采血、插管、抽吸等。

项目作业字典库的建立应当以国家规范的医疗服务项目内涵为基础，结合临床操作路径，通过调研、询问、对比等方式明确治疗、检查和手术等医疗服务项目关键流程，细化流程中的各项作业，使得医疗服务项目作业的划分既符合临床实际又能够体现出资源消耗的关键节点。

2.项目资源消耗字典库的建立。

项目资源消耗字典库应当包含的信息有：项目投入的职称人数和操作时间、不可单独收费的卫生材料使用量、专用设备使用时间等信息。

有条件的医院可以在手术管理系统中设置项目成本要素字段信息，通过系统自动采集手术人员职称及手术消耗时间、不可单独收费的卫生材料使用量及专用设备使用时间等，真实反映各医疗服务项目的资源消耗。

在前期已建立项目作业库的基础上，对作业流程未改变的医疗服务项目无需调研，对消耗的资源实现信息化自动维护。

对新增医疗服务项目及时进行项目作业和资源消耗调研，满足医疗服务项目成本核算的要求，一定程度上解决医疗服务项目成本核算存在的滞后性问题。

(二)直接成本归集。

将能够直接计入或者计算计入到某医疗服务项目的成本直接归集到医疗服务项目。

某科室某医疗服务项目直接成本=Z(各直接成本项目×分配参数比例)

1.人员经费。  

某职称每分钟人员经费=某职称总人员经费/某职称总时间

某医疗服务项目人员经费=∑(职称操作时间×职称每分钟人员经费)

2.不可单独收费的卫生材料费。

某医疗服务项目不可单独收费的卫生材料费=∑[(某医疗服务项目工作量×相对消耗量)/(∑医疗服务项目工作量×相对消耗量)]×某不可单独收费的卫生材料总成本  

3.固定资产折旧费。

某设备单位折旧费=设备累计折旧费/(之医疗服务项目工作量×设备使用时间)

某医疗服务项目折旧费=∑(设备使用时间×某设备单位折旧费)  

(三)间接成本分摊。

将无法直接计入或者计算计入到某医疗服务项目的成本，首先按照资源动因将其分配至受益的作业，再按照医疗服务项目消耗作业的原则，采用作业动因将作业成本分配至受益的医疗服务项目。  

某科室某作业成本=∑(各间接成本项目×某资源动因参数比例)  

某科室某医疗服务项目间接成本=该医疗服务项目所占用的作业成本×作业动因参数比例  

(四)项目成本计算。

科室单元某医疗服务项目总成本=科室单元某医疗服务项目直接成本+科室单元某医疗服务项目间接成本  

科室单元某医疗服务项目成本=科室单元某医疗服务项目总成本/该科室单元开展该医疗服务项目总工作量

医院某医疗服务项目单位成本=(乙医院科室单元某医疗服务项目总成本)/医院开展该医疗服务项目总工作量  

时间驱动作业成本法如何开展？

时间驱动作业成本法(TDABC)是通过对单位时间成本和作业单位时间数量的有效估计，以时间作为分配资源消耗的参数，测算医疗服务项目成本。  

(一)划分作业。

TDABC下的作业可以参照传统作业成本法进行划分。原则上，划分作业的作业时间和作业数量应当易于计量，作业的资源消耗应当相对集中。

(二)直接成本归集。

TDABC下的直接成本可以参照传统作业成本法进行归集。  

(三)间接成本分摊。

将无法直接计入或者计算计入到某医疗服务项目的成本，采用TDABC进行分摊。  

1.估计单位时间成本。

根据经验和观察直接估计所提供服务的实际工作时间；也可以根据历史水平，运用回归分析等方法确定所提供服务的实际工作时间。

无论选择哪种方法，都允许存在一定的误差(如5%-10%)。如果对实际时间的估计是错误的，随着作业的进展，时间驱动作业成本法将会揭示此错误，并重新调整原来的估计。  

用成本核算单元的间接成本除以人员/设备等工作时间数，可得到单位时间成本，即：单位时间成本=成本核算单元间接成本/工作时间数

2.估计作业单位时间数。

通过调查、访谈、计量等方法确定完成每项作业所需的时间数，即作业单位时间数。

3.计算作业单位成本  

某作业单位成本=单位时间成本×该作业单位时间数

4.计算项目间接成本  

某医疗服务项目间接成本=∑该项目各作业单位成本  

(四)计算医疗服务项目成本  

某医疗服务项目成本=该医疗服务项目直接成本+该医疗服务项目间接成本  

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整理 | 健康界   

来源 | 《公立医院成本核算指导手册》 

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