“血磷”超标，维持性血液透析患者的高磷血症到底该如何管理?

背景回顾

  “护士，我身上又开始痒了，你看皮肤都让我给挠破了!”一日，透析患者王姨对护士说道。护士小A查看患者搔抓部位皮肤发红，立即查看该患者的近期化验结果，告诉王姨“您这是血磷升高引起的皮肤瘙痒，血磷控制管理的不好啊”。

给这位透析患者王姨带来的困扰便是“磷”，我们一起学习一下维持性血液透析患者的高磷血症该如何管理。

前言

  在透析室，部分透析患者在透析一段时间后，会出现皮肤瘙痒，这时，很可能是高磷血症在作祟。这时这些透析患者有这样的疑虑，为什么我的血磷总是居高不下呢，其实主要原因是由于肾功能衰竭后，体内磷无法正常排出体外，进而在体内蓄积，反复遭受高磷血症困扰。

随着透析治疗的普及，防治高磷血症避免并发症这一临床难题已经刻不容缓。根据流行病学调查显示我国尿毒症血液透析患者高磷血症患病率为57.4%，而血磷控制达标率只有38.5%。  

因此，如何科学、规范地管理MHD患者高磷血症已成为全球血透室医护人员面临的严峻挑战。

一、什么是“高磷血症”？

“磷”存在于人体所有细胞中，是维持骨骼和牙齿的必要物质，同时还是使心脏有规律地跳动、维持肾脏正常机能和传达神经刺激的重要物质。

高磷血症是指因肾功能受损时磷排泄障碍、分布异常或摄入过多，引起血磷超过正常值上限时出现的一种病理状态，是维持性血液透析（MHD）患者主要的并发症之一。

二、“高磷血症”引发的危害？

目前对于透析患者，建议将血磷水平维持在0.83-1.45mmol/L。  

高磷血症会对机体产生一系列的危害，如血管钙化、继发性甲状旁腺功能亢进、心血管病变、骨痛骨折等，尿毒症患者血磷升高（大于1.78mmol/L）会导致死亡风险增加，血清磷每升高1mg/dL，全因死亡率增加18%，心血管死亡风险增加10%。

三、如何做好维持性血液透析患者“磷”的管理？

1、血磷监测  

①建议每1~3个月监测血磷水平。对于接受CKD-MBD治疗或已经出现血生化指标异常的患者，建议合理增加测量频率，进而监测病情变化趋势、疗效以及药物不良反应。

②根据血磷结果，评估患者血磷控制情况及相关原因(如饮食、药物、甲状旁腺功能亢进、透析充分性等)。

2、充分透析  

①MHD患者应充分透析，持续性高磷血症的患者应考虑延长透析时间或增加透析频率，以更有效地清除血磷；与低通量血液透析相比，高通量血液透析和血液透析滤过可以更好地控制血磷。

②透析期间进行有氧运动有利于增加血磷的去除，对于未能达到临床血磷目标的患者可能是一种有效的辅助疗法。

③血液灌流基于吸附原理，相较于其它血液净化方式，血液灌流能更有效的清除血液中的中大分子和蛋白结合类毒素。

据有关文献报道，在常规透析的基础上每月增加一次血液灌流，能有效降低血液中的甲状旁腺激素（PTH）、β2-微球蛋白（β2-MG）、肌酐（Cr）和血尿素氮（BUN）。血液灌流和血液透析联合使用能显著缓解患者的瘙痒症状。  

3、饮食管控  

①应由肾脏专科营养师对MHD 患者进行饮食评估，并根据患者的学习需求和偏好提供个体化饮食管控建议。

②血磷超过目标值时，建议应限制膳食磷摄入（800～1000 mg/d）。

常见的低磷高蛋白的食物：鸡蛋白、鸡肉、牛肉、鱼肉等。

高磷高蛋白的食物：鸡蛋黄、炸鸡块、火腿肠、动物内脏、腊肉、虾、海带、紫菜、海苔、大豆、瓜子、花生、奶酪、坚果类食物等。

③建议选择磷与蛋白比值低、磷吸收率低的食物，限制摄入含有大量磷酸盐添加剂的食物。

④酮类联合低蛋白饮食可以改善 MHD 患者的营养状况，并降低血磷水平。

4、药物管理  

当通过饮食和透析不能将血磷水平控制在目标范围，可采用磷结合剂，主要通过减少胃肠道磷的吸收来降低血磷水平。目前临床应用的磷结合剂主要有含钙磷结合剂、含铝磷结合剂以及非钙非铝磷结合剂。

①如果患者在服用第1种磷结合剂时遇到问题，应考虑改用另一种推荐的磷结合剂，采用个体化应用磷结合剂。

②建议避免长期使用含铝磷结合剂，含铝磷结合剂由于会引起铝中毒的危险，临床应用较少。当同时考虑疗效和安全性时，建议选择铁基磷结合剂作为优选药物。

③血钙水平在正常范围或降低建议使用含钙磷结合剂，若高钙血症持续存在或反复发生，应限制使用含钙磷结合剂，推荐使用非钙非铝的磷结合剂。

④合并甲状旁腺功能亢进症的高磷血症患者在治疗甲状旁腺功能亢进症之前，应先治疗高磷血症；对于难治性高磷血症,可使用拟钙剂或进行甲状旁腺切除术时，应给予磷结合剂治疗。

提供磷结合剂时，应向患者及其家人或照顾者解释提供磷结合剂的原因、拒绝使用的风险、磷结合剂相关的不良反应、服用方法及时间；纠正甲状旁腺功能亢进，以降低血磷水平。

5、健康教育  

①强化教育可降低MHD患者的血磷水平，营养师教育在改善患者高磷血症方面较非营养师教育效果更佳。

②饮食教育可以在不影响MHD患者营养状态的情况下降低血磷。但是，当干预停止时，效果会减弱。

6、针对皮肤瘙痒引发的皮肤破损护理  

由于皮肤瘙痒难耐，肾友经常抓破皮肤，应改变抓痒的方法，比如采用拍打皮肤的方法，并剪短指甲，必要时戴手套。皮肤瘙痒不堪时可使用炉甘石洗剂等外用药物以缓解瘙痒。若有抓痕或皮肤破损，应注意皮肤护理，防止因皮肤破损导致的感染。

总结

  高磷血症严重影响生活质量，严重者可危及生命，需医护与患者及其照顾者共同配合，才能达到更好地控制血磷水平的目的。

血透室医护人员应科学地评估患者血磷控制情况，在患者充分透析的前提下，指导患者如何在保证营养状态的同时减少饮食磷的摄入。根据患者需求个体化地选择降磷药物，将血磷水平控制在正常范围。

(李海君)

参考文献：  

 [1]范晓波,崔莉,姜艳萍,等.成年维持性血液透析患者高磷血症管理的最佳证据总结[J].中华现代护理杂志,2023,299(33):4557-4563.  

 [2]陈敢,王丽妍,等.维持性血液透析患者中瘙痒症的现状调查研究[J].中国血液净化,2019,18(4):242-245.   [3]张萌,马倩文,等. 慢性肾脏病患者高磷血症的管理[J].当代医学,   2021,27(31):191-194.  

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