下丘脑相关手术问题探讨

作者：张永力

概论

下丘脑仅占全脑重量的0.3%，位置深在，位于边缘系统中央。其功能十分重要，通过大量神经传导纤维及化学及渗透压感受器调控机体功能，控制着自主神经系统及内分泌系统，调控内环境的稳定。

下丘脑解剖

为间脑一部分，丘脑下部。自视交叉延伸到乳头体尾端。

前联合-视交叉：视前区

底面观：视交叉、灰结节和漏斗、乳头体

下丘脑核团

室周带：小核团，合成分泌激素—结节漏斗束—垂体门脉系统

内侧带：分视上区、结节区、乳头体区，含众多核团。

从前向后：部分视前核，前核，部分视交叉上核，室旁核，背内侧核，下腹内侧核，漏斗（弓状核），后核等

外侧带：下丘脑外侧区，含核团较少；

部分视前核，视上核，外侧核，结节乳头体核，结节外侧核

内外侧带以穹窿柱及乳头丘脑束为分界

下丘脑联系纤维

传入纤维：

躯体和内脏传入纤维

视觉传入纤维

嗅觉：前脑内侧束

听觉传入纤维

皮质下丘脑纤维：前额叶

海马下丘脑纤维

杏仁下丘脑纤维

丘脑下丘脑纤维

被盖纤维

传出纤维：

到脑干和脊髓的下行纤维

乳头丘脑束

乳头被盖束

多条通路至边缘系统

下丘脑与垂体的神经纤维联系

下丘脑垂体束：视上核（渗透压感受器，释放加压素）、室旁核（催产素）

垂体门脉系统：内侧带核团分泌释放激素及释放抑制激素

下丘脑血供

前部：大脑前动脉A1内侧组，前交通动脉

后部：大脑后动脉P1及后交通动脉后内侧组

神经递质

单胺类：组胺、多巴胺、5-HT

多肽（脑肠肽）：神经紧张素，胆囊收缩束，血管活性肠多肽，P物质，血管紧张素II

释放因子及释放激素：抗利尿激素和催产素（视上核及室旁核），激素释放因子及抑制因子（漏斗核及邻近室周带）

强啡肽及脑啡肽：疼痛调节

下丘脑的功能

调节内分泌功能：控制腺垂体激素的生成

神经内分泌：加压素及催产素

体温调节：前部加强散热，后部抑制散热

对进食和饮水的调节：外侧区（饥饿中枢），内侧区（饱食中枢），外侧区：口渴中枢

情绪和行为：消极或易怒

昼夜节律的调控

调节自主神经功能

…………

下丘脑损害的临床

垂体功能低下：精神智力躯体发育迟缓或减退

肥胖和消瘦：下丘脑肥胖，暴饮暴食，或神经性厌食

性发育异常：生殖无能或性功能减退

高热或体温过低：排汗障碍或无法产热保持体温

尿崩症：水电平衡紊乱

睡眠紊乱：睡眠周期颠倒，睡眠症，或不睡

情绪异常：易激惹或精神衰退

代谢异常：高血糖症，脂肪代谢异常

自主神经系统功能紊乱：心血管意外及胃肠功能紊乱，上消化道出血

临床资料

累及下丘脑的常见肿瘤：共117例，多数为大或巨大肿瘤

颅咽管瘤：45例

垂体瘤：28例，均为巨大垂体瘤，经颅手术

脑膜瘤：18例，鞍结节脑膜瘤/鞍上脑膜瘤，蝶岩斜脑膜瘤

胶质瘤：14例，均为下丘脑胶质瘤

生殖细胞肿瘤：5例，未成熟畸胎瘤，生殖细胞肿瘤

近端上皮样肉瘤2、脊索瘤1、蛛网膜囊肿1、胆脂瘤1、未分化癌1、血管母细胞瘤（Lindau病）1

性别：男69例，女48例，男:女=1.44:1

年龄：8月-77岁，平均34.6岁。小于20岁32例，21-40岁28例，41-60岁46例，大于60岁10例

治疗

手术入路：

前部入路：前纵裂入路为主，可联合额下、侧裂、终板入路等，共80例

侧方入路：额下、额外侧、额颞（颧弓）、额颞+颞枕等，共27例

上部入路：胼胝体穹窿间，额角-室间孔等，共9例

下部入路：经蝶（内镜+显微镜），1例

未手术：1例

术后处理：给予补充垂体激素，监测出入量及电解质，及时纠正电解质紊乱。加强全身支持治疗。

疗效

手术效果：

优（全切或次全切，无术中意外）：108例，

中（部分切除，手术困难）8例

治疗效果：

死亡：9例，近期或远期（院内外）

中等（较重并发症如意识障碍、偏瘫、失明等）：20例

良（轻度并发症）：轻度尿崩、垂体功能低下等。5例

优（无明显并发症，可控）：82例

优良率：75%

不良率：25%

常见并发症

猝死：肺栓塞，垂体危象，极端电解质紊乱，恶性脑水肿、肺水肿，中心型脑疝

神经内分泌系统并发症

意识障碍，昏睡

颅神经麻痹：视力下降，动眼神经麻痹，嗅觉障碍

尿崩，水电解质紊乱

垂体功能低下，垂体危象

中枢性发热

精神异常，记忆力下降

偏瘫

双侧动眼神经麻痹及失明

脑—心及脑—胃肠综合征

癫痫

手术相关并发症

术后血肿，额叶静脉出血性梗死

恶性脑水肿，中心型脑疝

脑积水

脑梗塞

皮下积液

颅内及切口感染

创伤性动脉瘤

脑脊液鼻漏

全身并发症

肺部感染，气管切开并发症

肺栓塞，深静脉血栓，脑血栓

营养不良，进食困难

心脏意外，心律失常

肥胖：下丘脑性，激素性

长期并发症：垂体下丘脑功能低下，电解质紊乱，代谢紊乱，失明，精神智力减退

讨论

手术中下丘脑的识别与保护

病理情况下下丘脑的识别：影像上多无法识别，颅咽管瘤及髓内肿瘤多直接侵犯下丘脑，边界不清。术中尽量保护脑室壁边界，减少牵拉及热凝。锐性分离下丘脑边界。

肿瘤种类：髓外肿瘤多有蛛网膜边界，利于从肿瘤上剥离保护下丘脑，如脑膜瘤、部分颅咽管瘤、畸胎瘤等。但巨大肿瘤蛛网膜边界多消失或破坏，黏连严重。

肿瘤部位：肿瘤生长点对判断下丘脑被推挤方向及部位有帮助，如垂体瘤、脑膜瘤多自下向上生长，下丘脑多位于 肿瘤两侧及顶部。肿瘤位置越高，术后反应越大，应尽量自底部切除，减少对下丘脑的直接损伤。

肿瘤血供：富血供肿瘤如垂体瘤、脑膜瘤等有周围穿动脉参与供血时切除分离困难，往往导致术后下丘脑供血异常，术后出现缺血性改变，预后较差，应尽可能保留瘤周小血管；寡血供肿瘤则粘连较少，较易分离，术后下丘脑反应较轻。

新技术应用：结合内镜、神经导航、多模态影像融合、机器人操作（未来）等

术后下丘脑功能的维护

应激及替代治疗：各种激素、营养品，中医中药治疗

对症治疗：监测、维持内环境稳定

多睡：补充下丘脑素，利他唑林

全身并发症处理

感染：无菌操作，腰大池引流，抗生素治疗，肺部护理，氧疗

血栓：物理治疗，补足容量，抗凝

营养不良、胸腔积液、腹水

激素副作用

结论

下丘脑作为调节机体内环境和内分泌系统的中枢对患者生活质量影响巨大。由于其功能结构十分复杂，仍需要基础与临床相结合，进一步深入研究，才能使对其周围肿瘤手术的疗效获得较满意的结果。

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