实例鉴证晚期胃癌的精准治疗，NGS两次检出靶点，靶药适时调整

在中国，胃癌是仅次于肺癌的第二大癌症相关死亡原因。目前，胃癌的发病率和死亡率不断上升，胃癌的靶向治疗已成为研究热点。本文报告了一例晚期胃癌多发转移患者。发现MET基因扩增后，初始治疗诱导肿瘤消退。但后期由于HER-2、KRAS、TP53等基因过表达或突变，靶向药物治疗无效，疾病进展迅速，导致患者死亡。

背 景 

随着饮食和生活习惯的改变，胃癌的发病率逐年上升。胃癌是全球第五大常见恶性肿瘤（5.7%），也是癌症相关死亡的第三大常见原因（8.2%）。在中国，胃癌是仅次于肺癌的第二大癌症相关死亡原因。胃癌的症状通常是非特异性的，因此，大多数患者在诊断时已处于疾病晚期。传统的姑息性化疗对晚期胃癌的疗效有限，而靶向治疗已成为研究热点。然而，由于胃癌的空间和时间异质性，选择药物作为靶向治疗是困难的。

病 例

患者为41岁男性，无癌症家族史，有过量饮酒史，吸烟时间超过10年。2020 年 7 月入院，“进食后有窒息感”2周。胃镜检查显示贲门和胃体小弯处溃疡样病变（图1A）。活检标本病理学检查显示腺癌（图1B）。增强CT提示病灶为Borrmann II 型（局限溃疡型），最大厚度为3.22 cm。腹腔镜探查显示胃腺癌IIIC期（T4aN3M0）。2020 年 7 月至 2020 年 8 月，给予 2 个周期的 XELOX（奥沙利铂 150 mg d1 + 卡培他滨 1.5 mg 2/d d1-14），联合阿帕替尼靶向治疗。阿帕替尼是一种抗血管靶向药物，在中国首次研发、测试和获批，其全球疗效和安全性数据仍在收集中。2020年10月，PET/CT检查显示腹主动脉旁和左锁骨区多发淋巴结转移。2020 年 11 月，进行全胃切除术和淋巴结清扫术。术后病理显示ypT0N1。术后免疫组化显示HER-2（1+）、MLH1（+）、MSH2（+）、PSM2（+）、MSH6（+）、EBER（-）和PD-L1（+）CPS3。Lauren 分类提示肠型胃癌（IGC）。术后1周，增强CT显示新发腹膜后淋巴结肿大（最大淋巴结最短直径约1.3cm），考虑复发。术后采用AS联合K药（白蛋白结合型紫杉醇0.3g d1 + 替吉奥 60 mg 2/d d1-14 + 帕博利珠单抗200mg d1 q3w），5个周期。根据 RECIST 1.1，进行靶病灶评估，第 4 个周期时疾病稳定（SD），病灶增大（腹腔和腹膜后淋巴结增大，最大淋巴结最短直径约 1.5 cm）。为进一步强化治疗效果，第6个周期时加入仑伐替尼。增强CT显示腹部和腹膜后淋巴结增大和肿大（最大淋巴结最短直径约1.6cm）（图1C）。2021 年 3 月，进行基因检测，显示 TP53 突变（77.33%）、间充质-上皮转化因子原癌基因（MET）扩增（9.4x）、CCND1 扩增（13.7x）和 FGF19 扩增（12.9x）（图 2）。改用仑伐替尼 8 mg 1/d + 克唑替尼 250 mg 2/d。治疗50天后，CA19-9水平从427 U/mL下降到17.13 U/mL，CA72-4从≥300 U/mL下降到16.16 U/mL。MET靶向治疗后，增强CT显示腹部和腹膜后淋巴结缩小（图1D）。2021年6月，由于出现搏动性头痛，进行颅脑MRI检查，显示转移瘤（小脑半球、右枕叶、右侧半卵圆中心、双侧顶叶多发病灶，最大直径3.1cm），评估为疾病进展（PD）。克唑替尼换为可穿透血脑屏障的卡马替尼。2个月后，头部MRI显示颅内转移瘤缩小（小脑半球、右枕叶、右侧半卵圆中心圆、双侧顶叶，最大直径2.3cm）。评估为 SD。继续口服卡马替尼2个月后，CT显示PD（肝脏新发转移，最大直径2.6cm，最大淋巴结最短直径1.4cm）（图3A）。头部MRI结果未见显著变化。2021 年 10 月，基因检测显示ERBB2 拷贝数扩增（27.4x）、KRAS 突变（0.12%）、TP53 突变（74.85%）、MET 扩增（9.5x）、MYC 扩增（4.1x）、CCND1 扩增（14.5x）和 FGF19 扩增（14.3x）（图 2）。曲妥珠单抗被添加到下一线治疗中。2021年10月至2021年11月，进行3个周期的白蛋白结合型紫杉醇+曲妥珠单抗+卡马替尼治疗。1个周期后，CA19-9水平从2000 U/mL下降到108.6 U/mL，CA72-4没有明显变化，CEA从12.51 ng/mL下降到1.87 ng/mL。2个周期后，评估为PD（CT显示新发转移，纵隔淋巴结最短直径1.7 cm，腹部和腹膜后淋巴结最短直径2.4 cm，肝内转移最长直径3.4 cm）（图3B）。MRI显示胸腰椎新发转移。头部MRI显示双侧小脑半球和右顶叶病灶的最长直径为1.7 cm。患者总体状况较差，多发转移，多器官循环衰竭，弥散性血管内凝血（实验室检查结果显示纤维蛋白原0.88g/L，血小板48,000/mL，凝血酶原时间22.1s，D-二聚体37 mg/L，指标持续恶化），不能耐受继续化疗和靶向治疗。2022年2月，患者死亡（图4），总生存期为19个月。

图1

图2

图3

图4

讨 论

晚期胃癌的总体预后较差。当初始标准治疗效果较差时，分层精准治疗变得流行。在胃癌中，TP53、PIK3CA、ERBB2、ERBB3、ARID1A 和 KRAS 变异频率较高，MET、FGFR1、MYC 和 CDH1变异较少见。

MET位于人类7号染色体长臂，编码具有酪氨酸激酶活性的c-MET蛋白。肝细胞生长因子（HGF）是 c-MET 的唯一配体。HGF 与 c-MET 结合后，发生受体同源二聚化、羧基末端酪氨酸残基自磷酸化以及丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）、磷脂酰肌醇 3 激酶（PI3K）和 Rac1-Cdc42 信号激活，激活下游 PI3K/AKT/mTOR 和 RAS/RAF/MEK/ERK 通路。MET 异常主要包括 MET 14号外显子跳跃突变、MET 基因扩增和 c-MET 蛋白异常表达。其中，c-MET蛋白过表达最常见（50-65%），其次是MET基因扩增，MET 基因突变较少发生。MET基因扩增通常与其他基因变异相互排斥，并且不太可能共扩增（3.4-7%）。MET扩增通常见于IGC。克唑替尼作用于MET/ALK/ROS信号通路，是目前最常用的酪氨酸激酶抑制剂（TKI）。然而，对于c-MET过表达或突变的胃癌，治疗效果仍有待确认。一项研究收集了 262 名晚期胃癌患者的组织，用克唑替尼治疗癌细胞。结果显示，具有c-MET突变和MET蛋白过表达的细胞对克唑替尼不敏感，而MET扩增的细胞对克唑替尼敏感。本文报告的患者也存在C-met扩增并从治疗中获益。这进一步表明了克唑替尼在MET基因扩增患者中的疗效。与克唑替尼不同，卡马替尼可以穿透血脑屏障，使其成为 MET 扩增胃癌脑转移患者的最佳选择。

后期疾病进展时，HER-2（ERBB2）基因扩增，给予曲妥珠单抗。HER-2 通过异二聚体的形成和酪氨酸激酶的自磷酸化来激活和介导下游信号通路的激活。其主要参与 Ras/MAPK/ERK 和 PI3K/Akt/mTOR 通路。当HER-2异常表达时，下游通路异常激活，从而促进肿瘤细胞的增殖、分化、侵袭等异常活动。胃癌中HER-2异常表达的阳性率为7.3%-20.2%。此外，HER-2 异常表达在 IGC 中比在弥漫型胃癌（DGC）中更常见。曲妥珠单抗是一种重组DNA衍生的人源化IgG1单克隆抗体，选择性结合 HER-2 胞外结构域 IV，阻断 HER-2 异常激活，抑制下游信号转导通路和肿瘤细胞增殖。TOGA 试验表明，化疗联合曲妥珠单抗可有效延长 HER-2 阳性晚期胃癌患者的中位总生存期。

曲妥珠单抗在HER-2阳性患者中的疗效已得到充分证实；然而，这些研究大多基于原发 HER-2 基因异常改变。在本病例中，最初观察到MET基因异常扩增，但HER-2基因没有异常。经持续MET靶向治疗，症状和检查结果提示较好的疗效。在后期，疾病进展，发现新的基因变异，包括HER-2、TP53和KRAS。然而，HER-2突变的原因仍未被探索。类似的研究报道了曲妥珠单抗联合克唑替尼治疗 HER-2 扩增和 MET 扩增转移性胃癌的疗效。然而，与我们的病例不同，患者被诊断为胃腺癌多发转移，检测到HER-2基因扩增。曲妥珠单抗治疗后，NGS检出MET扩增。两种靶向药物联合使用后，症状暂时缓解（体能状态从4改善到2）。另一项病例报告表明，MET 基因扩增可能是胃癌的驱动因素。晚期胃癌肝转移患者克唑替尼治疗2个月后，转移得到显著控制，无进展生存期（PFS）延长至20个月。

我们认为，在本病例中，HER-2突变是继发事件。患者最初对曲妥珠单抗有反应，但改善未能持续。这可能是由于原发 MET 过度激活，导致异二聚体磷酸化，与 EGFR、HER-2、HER-3 和 RET 受体酪氨酸激酶形成异二聚体，影响其他信号通路的正常转导。这种异二聚体触发的信号增加了对EGFR或HER-2靶向治疗的耐药性。此外，疾病后期出现TP53、KRAS、BRAF、RET、RET等基因突变。突变的 TP53 基因可增强 MET 信号转导、c-MET 蛋白表达和 MET 下游信号通路的激活。研究表明，在HER-2阳性转移性胃癌患者中，耐药患者的KRAS突变率也高于敏感患者，激活的KRAS基因可促进上皮-间充质细胞转化，促进胃癌细胞转化为肿瘤干细胞，导致治疗耐药。本文患者为晚期胃癌，随着疾病进展，新的转移灶不断出现。目前认为，对于该患者，MET基因是胃癌的驱动基因。然而，由于胃癌的空间和时间异质性，无法确定转移灶中驱动基因的异质性。随着后期出现基因过表达和突变，基因之间相互作用，包括KRAS突变对MET异常表达和下游信号通路异常激活的促进作用。胃癌细胞中KRAS基因异常转化，TP53突变对异常MET信号的增强以及其他变化，可产生复杂的相互作用。这导致与肺癌相比，胃癌对c-met扩增治疗的疗效不尽如人意。

由于胃癌的异质性较强，准确的分子分类对其诊断、治疗和预后具有重要意义。实现胃癌精准分子治疗是未来研究的方向，还有很长的路要走。

参考文献：

Zhang X, Zhang X, Geng D, Zhao C, Wang Y, Fan Y, Gao S, Wei J and Zhang F (2023) Targeted therapy for multiple gene mutations in multiple metastases of advanced gastric cancer: a case report. Front. Oncol. 13:1257011. doi: 10.3389/fonc.2023.1257011