一例PTCD管脱落后利用造口袋收集渗液的护理体会

背景

经皮肝穿胆道引流术（PTCD） 是在超声引导下，将引流管或支架置入胆道内性胆道内或胆道外引流 ，用以治疗梗阻性黄疸的方法 [1]。多用于恶性胆道梗阻及梗阻性黄疸等疾病的治疗。PTCD 术后需留置引流管，随着管道留置时间的延长，其穿刺点缝线的松动，导管固定装置或敷料的松脱，导致引流管脱出，可出现胆汁外溢刺激皮肤，引起不适，导致感染及炎症的产生，对患者舒适度及生活质量造成严重影响[2]。因此，针对PTCD管脱落患者，给予及时有效的护理干预在临床护理工作中尤为重要。

利用造口袋收集渗液操作简单，避免了渗液对皮肤的刺激，又能准确记录引流量，又能提高患者的舒适都和满意度。本案例为一例PTCD管脱落利用造口袋收集渗液的护理体会，现将处理经过及体会总结如下。

1. 临床资料

患者，女，88岁。因1+年前行上腹部增强MRI示：1、胰腺头颈体部占位，伴肝内外胆管、胆囊管、主胰管明显扩张，考虑肿瘤性病变，在超声引导下行PTCD管。改善肝功能对症治疗后病情好转，回家休养，于2023年9月在家PTCD管不慎脱落，胆汁渗漏明显，局部皮肤受损，由门诊收入住院治疗。 入院后完善相关检查：血常规：78g/L,血小板46*109/L，生化：白蛋白29g/L,行腹部CT示：1、胰腺头颈体部占位，考虑肿瘤性病变，伴肝内外胆管、胆囊管、主胰管明显扩张，腹膜后淋巴结转移，2、腹腔积液3、肝腹水。

2. 评估

2.1全身评估 患者精神、饮食、睡眠欠佳，营养状况差，BMI为18.2kg/m2，腹部膨隆，腹腔大量积液，大量肝腹水，无法再次置PTCD管。 2.2局部评估 PTCD管伤口位于右上腹，周围见大量胆汁渗漏，周围皮肤受损；见两处伤口：伤口大小约2cmx2cm，创面形状不规则，表皮脱落，基底组织为25%红色组织，75%黄色组织，创面见大量黏稠液体渗出，无异味。诉伤口疼痛，疼痛评分：4分。(见图1)

图1

3. 护理措施

3.1首次伤口评估与处理  （2023.10.10）

1. 1.局部评估同前。

2. 2.伤口处理及胆汁收集：（1） 消毒和清洗：使用碘伏消毒周围皮肤，再用生理盐水清洗伤口及周围皮肤, 采用保守清创的方法，清除黄色的坏死组织，操作轻柔，减轻患者疼痛。（2）伤口创面予水胶体敷料保护。（3）置管穿刺点周围皮肤予造口皮肤保护剂保护，周围予可塑贴环。（4）用两件式尿路造口袋收集胆汁。换药频次:Qd。 （见图2-5）

3.2第二次伤口评估与处理 （2023.10.11）   

1.局部评估 PTCD管口位于右上腹，周围皮肤受损，见两处伤口，伤口大小约2cmx2cm，创面形状不规则，表皮脱落，基底组织为100%红色组织，创面见大量黏稠液体渗出，无异味，换药时疼痛评分：2分。（见图6-7）

2.伤口处理及胆汁收集：（1）消毒和清洗：使用碘伏消毒周围皮肤，再用生理盐水清洗伤口及周围皮肤。（2）伤口创面予水胶体敷料保护。（3）置管穿刺点周围予可塑贴环。（4）用两件式尿路造口袋收集胆汁。换药频次: 隔三天换药。（见图8-9）  

3.3第三次伤口评估与处理 （2023.10.14）   

1.局部评估 PTCD管口位于右上腹，穿刺处见胆汁渗出，伤口完全愈合，创面基底100％粉红色，周围皮肤无红肿，未诉伤口疼痛。（见图10）

图10 

2. 胆汁收集：用两件式尿路造口袋收集胆汁。 

3.4护理效果评价 

经过2次换药，共用5天的时间，患者伤口完全愈合，没有发生感染，创面基底100％粉红色，周围皮肤无红肿，未诉伤口疼痛。 患者舒适得到改善，睡眠状态明显好转，家属对治疗非常满意。 患者胆汁直接进入造口袋中，避免了胆汁对皮肤的腐蚀，解决了患者衣服、床单渗透的困扰，也能准确记录胆汁引流量，为临床治疗提供了更准确的数据。

4. 讨论

穿刺置脱落、置管处渗漏是经皮肝穿刺胆汁引流术后常见并发症，主要因引流管放置时间过长或腹水、腹腔压力大、低蛋白等导致引流管脱落   [3]   。引流管脱落后导致胆汁浸渍周围皮肤以及患者衣服、被子、床单，影响患者舒适度及睡眠质量，给患者带来痛苦，增加护理工作量。患者肿瘤晚期，身体一般状况差，无法再次置管，若不及时采取有效的治疗和正确的换药方法可能导致伤口感染，对患者的健康及生活质量造成严重的影响。 

本例患者在治疗过程应用造口袋收集渗液的优势有： （１）护士能准确记录渗出液量及性状。因为使用的造口袋为透明的，所以更能清楚观察到渗液的颜色及性质，渗液流入造口袋，能准确地记录渗出液量。 （２）可降低患者伤口感染发生，减少并发症发生，使患者的舒适感增加，不再受腹部引流渗液的困扰，可以早期下床活动，缩短康复时间。 （３）可降低医疗成本，减轻患者的经济负担。

（吕海英）

参考文献   

[1]张忠磊,柏刚,贺祎. 超声引导下经皮肝穿胆道引流术操作体会[A].中国超声医学工程学会.中国超声医学工程学会第五届全国介入超声医学学术交流大会论文汇编[C].中国超声医学工程学会:中国超声医学工程学会,2019:1. 

[2] 王艳.造口袋收集护理在经皮肝穿刺胆道引流渗漏患者中的应用[J].医学信息,2023,36(05):158-160+164. 

[3]马从凤,吕小红,罗春华等.一件式尿路造口袋在经皮肝穿刺胆道引流渗漏中的应用[J].广西医学,2018,40(18):2239-2240+2243.  

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