小心，一氧化碳中毒患者更容易发生压力性损伤！

案例回顾：

现病史：患者老年男性，因“被家属发现意识不清1小时”于2023.11.17 ，以“急性一氧化碳中毒(中度)、肺炎、高血压病3级、冠心病、压力性损伤”收入院。 

既往史：既往高血压病3年，最高血压收缩压180mmHg，舒张压不详,平素用药及控制情况不详；冠心病1年，平素口服药物不详。

体格检查：患者神志不清，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应迟钝，背部有一处1期压力性损伤，面积约为15*15cm2，皮肤压之不褪色，伤处皮肤红肿高隆，并伴有两条约16cm的条索状水泡，左臀部有一处1期压力性损伤，面积约为10*10cm2，皮肤压之不褪色，伤处皮肤红肿高隆。

辅助检查：入院时 血气分析：FCOHb 37.8%；颅脑CT提示未见出血（阅片）。

治疗方案：1.内科护理常规、特级护理、监测血压、持续心电监护，持续高流量吸氧及高压氧治疗。

2.给予活血化瘀、营养神经、改善脑代谢、抗凝、抗感染等对症支持治疗，完善相关辅助检查。

患者局部皮肤损伤变化：

11.17 22:10患者在家属陪同下行高压氧治疗结束，安返病房后患者意识有所改善，处于浅昏迷状态。值班护士发现其院外带入压力性损伤处皮肤情况有改变：背部1期压力性损伤现进展为2期压力性损伤，面积由原来的15*15cm2，变为8*14cm2，伤处皮肤发硬，中间皮肤发紫，周围皮肤红肿，条索状水泡已破损，给予皮肤清洁后，使用泡沫敷料覆盖保护，左臀部的1期压力性损伤，面积由原来的10*10cm2，变为15*9cm2，伤处皮肤发硬，皮肤压之不褪色，继续给予患者加强翻身、侧卧，减轻患处受压。

11.18 20:00 护士协助翻身时，发现患者右足跟有一处新发3*3cm2的2期压力性损伤，水泡未破溃，给予保持清洁干燥避免受压，水泡处给予水胶体敷料贴敷保护。     11.19 10:15患者在家属陪同下行高压氧治疗结束，安返病房，神志清醒，责任护士予以皮肤情况检查时发现患者左足跟外侧有一处新发2.5*2.5cm2的2期压力性损伤，水泡未破溃，给予患者加强翻身、     侧卧，悬空双足跟，减轻患处受压。  

护理思考：

1.患者入院时及住院期间发生压力性损伤与一氧化碳中毒有没有关系呢？

2.患者为何高压氧治疗后出现新发皮肤损伤？    

3.患者不仅存在院外带入皮肤压力性损伤且存在院内皮肤损伤，如何准确、动态交接患者皮肤状况？    

4.如何做好昏迷患者高压氧治疗期间预防压力性损伤的皮肤护理？    

● 多处皮肤损害与一氧化碳中毒的关系：经查阅文献可知一氧化碳中毒后出现多处皮肤损害的机制是由于患者一氧化碳中毒后，组织缺氧、代谢产物积聚，局部受压加剧了皮肤损害，故受压部位易发生皮肤损害的情况；入院后患者皮肤水泡变大及新生皮肤水泡，由于患者存在长期慢性一氧化碳中毒，全身呈高度缺氧状态，再加上局部的压迫或机械性的局部受挤导致毛细血管的通透性增加，血浆渗出而再次发生皮肤水泡。

● 患者为何高压氧治疗后出现新发皮肤损伤：经查阅文献可知高压氧治疗可提高局部组织血氧含量，有助于改善毛细血管通透性和减轻组织水肿、组织微循环压迫，并加速血管内皮细胞、上皮细胞高度分裂增殖及毛细血管增生，促进侧支循环形成，进而减轻静脉回流障碍，明显改善伤口周围的氧供，从而促进伤口愈合。但考虑患者意识障碍，无法自主变换体位，陪同家属皮肤护理意识较差，高压氧治疗时长通常为2h,在舱内不能及时给予患者变换体位，减轻局部皮肤受压，是导致患者骨突部位新发皮肤水泡形成的原因。

● 患者院外不仅存在院外带皮肤压力性损伤情况且存在院内皮肤损伤，如何准确、动态交接患者皮肤状况：

①在病人出入院、转出、转入、外出检查前后等，一些关键时间点，责任护士应认真仔细查看患者皮肤情况，班班交接。

②在护理措施落实过程中，常规口头交接皮肤,可使不同班次对于皮肤状况的判断产生偏差并且无证据可循,我科采取“图片交接制度”（ 采用自然光或室内日光灯,使用科室公用手机拍摄压力性损伤部位的图片,与上一班照片相比较,观察压力性损伤的进展），通过照片直观、动态地呈现出每班次压力性损伤部位的变化,避免了口头交班的误差，也使我们在向家属解释患者皮肤情况时有据可循，减少了不必要的纠纷。

● 如何做好昏迷患者高压氧治疗期间预防压力性损伤的皮肤护理：

①进仓前后利用压疮评估工具，及时准确的评估患者皮肤情况，精确分级，准确描述压疮部位皮肤情况，责任护士与陪同患者入仓人员做好皮肤交接，让患者家属知晓病人皮肤情况，并做好解释工作，做好护理记录。

②高压氧治疗期间，陪同人员应保持患者皮肤清洁干燥，避免剧烈摩擦有压力性损伤风险的皮肤，给予减压护理(如每2小时给予30°侧卧位翻身一次，充分抬高足跟在小腿下垫与小腿等长的软枕或垫子，避免皮肤长期受压；易受压部位给予多层硅酮泡沫敷料进行局部皮肤保护、污染后及时更换等。）。

冬季一氧化碳中毒患者屡见不鲜，但一氧化碳中毒合并多处皮肤损害的并不多见，此患者在原有皮肤存在压力性损伤的同时，住院期间又新发皮肤损伤，提示我们护理人员应该重视此类病人受压部位皮肤交接，及时采取有效措施，做好皮肤护理，避免皮肤压力性损伤的发生和加重。

（赵晓欣）

参考文献：   

[1] 孙凤兰,朱明泉,周春英.急性一氧化碳中毒并发皮肤损害1例[J]. 中国中西医结合皮肤性病学杂志.2019,8(3):185-185. 

[2] 秦鸿利,赵震,王艳芳,卢颖,王志霞,李黎明.ICU患者压力性损伤预防的最佳证据总结[J].护理学报,2021,28(10):45-51.

 [3] 王莹,代彦丽,朴金龙,刘春节,李萌萌,姜丽萍.炎症因子、生长因子以及凋亡因子在压疮慢性难愈合性创面中的表达及作用[J].中国应用生理学杂志,2017,33(2):181-184,188. 

[4] 常和平,王伟,李旭,叶凡.高压氧联合人成纤维细胞生长因子治疗皮肤创伤效果[J].中国临床研究,2018,31(2):184-188.   

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