2023版医保目录后天执行！多省要求尽快开药事会、单行支付...

2024年1月1日，新版医保目录将正式落地实施。2023年医保药品新增126种，调出一种，目录内药品总数增至3088种，其中西药1698种、中成药1390种、中药饮片892种。

本次共有143个目录外药品参与谈判或竞价，其中121个药品谈判或竞价成功，谈判成功率为84.6%，平均降价61.7%。其中，25个通过形式审查的创新药参加国谈，共有23个药品成功，成功率达92%。

叠加谈判降价和医保报销因素，预计未来两年将为患者减负超400亿元。

01多地要求尽快召开药事会，多省双通道、单行支付药品名单更新

新版医保目录落地在即，各省陆续发布通知。例如：吉林省要求2个月内召开药事会，定点医疗机构应召开专题药事会等；福建省要求2个月内召开药事会议研究药品配备情况，并纳入考核；上海更是直接对各级医院用药不设数量限制，目录发布后1个月开药事会。

今年7月，广东省卫健委发布关于征求《广东省医疗机构药品目录管理指南（征求意见稿）》，对医疗机构配备药品的限制做了进一步放宽等调整，并明确药事会至少每季度召开一次，必要时随时召开，进一步畅通国谈药品进院通道。

如今，上海列出“取消各级医院用药数量限制”这一重要标准，接下来，其用药市场也将发生一定变化。

院外市场，“双通道”被委以重任，各省的双通道和单行支付药品名单陆续调整。与此同时，各地在加强医保信息平台电子处方中心应用下，推动“双通道”处方流转电子化。

在政策支持下，院内院外购药渠道衔接更加通畅，国谈药品“落地难”问题逐步得到缓解。截至2023年10月底，2022年版药品目录协议期内谈判药品在全国23.92万家定点医疗机构配备，其中定点医疗机构和定点零售药店分别为6.67万家和17.25万家。

02大批药品调整使用限定，医保基金仍处强监管状态

新版医保目录的实施后，大批药品将调整使用限定，或适应症放宽，或调整医院的限制范围等。调整限定在一定程度上意味着这些医保药品的医保结算场景更多、医保报销范围更广。

与此同时，也有不少药企直接表示，药品医保支付限制调整，将有利于相关品种的市场推广，对其经营发展具有积极作用。

以“丹红注射液为例”为例，在2022年1月被取消医保支付限制后，米内网数据显示，2022年上半年其在中国公立医疗机构终端实现了回升（8%左右），销售额超过7亿元。

国家医保局指出，下一步将根据临床用药情况和医保基金支付能力，按照既定思路和方案稳步推进目录内药品医保支付范围的调整工作，在保证基金安全、促进药物合理使用的前提下，更多的将用药选择权交给临床、交给医务人员。 

按照监管规定，医保报销支付限制一般包含：限制患者和适应症使用；限制支付保险；限二线用药；限二级以上医疗机构使用；限发病时间；限使用时段（如手术前后）等情况。

尽管药品医保支付限制在持续调整，不少药品也得到“解限”，但各部门对医保基金的监管仍然十分严格。

目前，全国医保基金飞检进入收尾阶段。从今年8月起，国家医保局、财政部、国家卫健委、国家中医药局四部委联合组织开展覆盖全国31个省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团的医保基金飞行检查，聚焦医学影像检查、临床检验、康复3个群众反映问题比较集中的领域。

赛柏蓝不完全统计发现，截至目前，30个省市区和新疆生产建设兵团已开展并已完成检查工作。从地方来看，上海、四川等不少省份也陆续开展了医保基金飞行检查。 

今年4月，国家医保局、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委五部门联合发布《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》，针对重点药品、耗材的整治举措包括对120个2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材基金使用情况予以监测，贝伐珠单抗、曲妥珠单抗等均被纳入。

此外，智能审核监控、大数据分析等手段均在医保基金监管中被逐一运用。接下来，是否还有更多药品使用限制“解禁”，还要看国家医保局下一步的调整。不过，医保基金监管的力度仍在加大。

附：

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作者 | 颜色 

来源 | 赛柏蓝