【高尚病例】PET/CT诊断子宫内膜透明细胞癌1例

病史摘要：

患者女，61岁，外院发现子宫内膜占位，拟手术评估全身情况。

检查所见：

检查所见

PET/CT融合显像：

图1

图2

图3

图4

图5

图6

图7

PET/CT示：宫底及宫体右侧壁不规则软组织结节影，FDG摄取增高，范围约1.8cm×4.5cm×2.6cm（左右径×前后径×上下径），SUV最大值为17.5，符合恶性病变（子宫内膜Ca）；全身其余部位未见高代谢恶性病变。

病理结果

病理结果：宫内组织，考虑子宫内膜透明细胞癌。

讨 论

一、概述

子宫内膜透明细胞癌（endometrial clear cell carcinoma,ECCC）是子宫内膜癌比较罕见的类型,属高级别非子宫内膜样腺癌(Ⅱ 型癌)，具有独特的生物学行为及病理学特点，于1957年由Kay首次报道。依据临床、内分泌及流行病学特征，早期Bokhman将子宫内膜癌（EC）分为两个亚型。Ⅰ型为雌激素依赖型，占子宫内膜癌 80%-90%，均为子宫内膜样癌，预后较好；Ⅱ型子宫内膜癌即特殊类型子宫内膜癌，属非雌激素依赖型，包括子宫内膜浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤、未分化癌等，多见于绝经后年老体瘦妇女，虽只占子宫内膜癌的 10%～20%，但因其高度侵袭性，却构成子宫内膜癌相关死亡的半数以上，生存率显著低于子宫内膜样癌，且治疗效果仍不理想，因此正确的诊断对指导肿瘤的临床决策至关重要。

二、临床症状

以异常阴道流血和阴道排液为主要表现；若累及宫旁组织，可出现下腹部或腰骶部疼痛；若出现远处转移，可有贫血、恶病质等全身表现。

三、病理表现

子宫内膜透明细胞癌的组织结构复杂、细胞形态多样，可呈实性结节、囊状、乳头状、腺管状或以上各组织类型的混合。透明细胞癌免疫组化的典型表型是HNF1B阳性、Napsin A阳性，ER阴性、PR阴性以及p53野生型。免疫组化在透明细胞癌与子宫内膜样癌及浆液性癌的鉴别诊断方面效果不错。

四、影像检查手段

磁共振（MRI）是子宫内膜癌分期的常选成像方法，CT和正电子发射计算机断层显像（PET-CT）主要用于远处转移评估及随访，正电子发射磁共振显像（PET-MRI）在局部分期和远处转移评估中具有较好的前景。

常规MRI ：MRI具有良好的软组织对比分辨力，能清晰显示盆腔器官解剖结构及毗邻关系，因此，被认为是术前子宫内膜癌分期评估的最佳影像学检查方法。

常规MRI序列主要包括子宫轴位T1WI、轴位及矢状位T2WI、增强压脂T1WI。EC病灶在T1WI序列上呈等信号，与正常子宫组织常难以鉴别，但其对出血比较敏感、呈高信号。T2WI能够清晰显示子宫内膜、结合带、肌层、浆膜层，是诊断EC的重要序列。EC病灶在T2WI序列上的信号低于正常子宫内膜，而稍高于子宫肌层，在T2WI上低信号结合带的连续与否是鉴别肿瘤是否侵犯肌层的重要征象。EC病灶在增强压脂T1WI序列上呈早期强化、缓慢消退的“早进晚出特征”，能够比较清晰显示病灶及其周围情况。DCE-MRI在EC患者术前危险分级方面具有优越的性能，AUC达0.91；有研究显示，DWI序列在预测EC患者子宫颈间质浸润方面表现优越，AUC高达0.98，并且DWI能够改善T2WI和DCE-T1WI的假阴性率。

PET-CT ：18F-FDG PET-CT成像能够对病灶进行定性、定量评估，目前多用于EC可疑全身转移、复发等方面的检测和评估。与CT及MRI比较，PET-CT对淋巴结转移的探测有着较高的敏感度，EC复发最常见的部位是淋巴结，PET-CT发现复发病灶的灵敏度为92%～93%、特异度为93%～100%。约20%的高复发风险患者存在临床隐匿性转移，指南建议对高复发风险患者行影像学检查随访，CT图像上比较可疑的病灶建议行PET-CT，PET-CT对可疑复发病灶的诊断准确性更高。PET相关代谢参数如最大标准化摄取值（the maximum of standardized uptake value，SUVmax）、肿瘤代谢体积、病灶总糖酵解等均可作为预测子宫肌层浸润、子宫颈间质受累、淋巴结转移的指标，且与预后密切相关。由于空间分辨率低以及正常子宫内膜和其他良性疾病（如子宫内膜增生、息肉和子宫腺肌病）对18F-FDG的生理摄取，PET-CT在EC早期疾病的检测和初始阶段评估中作用有限。

五、鉴别诊断

ECCC需与以下子宫疾病相鉴别：

1、子宫内膜息肉及息肉恶变：T2WI肿块内多可见低信号纤维核 和光滑囊变区，MRI增强见纤维核呈条索状明显强化，小囊变区呈边界清楚的未强化区，恶变息肉即引起结合带局部破坏、模糊。子宫内膜样癌：发病年龄较ECCC早，多为生育期或围绝经期妇女，病变多表现为子宫内膜增厚，T2WI信号高于肌层，增强后病变多呈轻度强化，无明确形态及边界，多无明显子宫腔积液。

2、子宫内膜肉瘤：一般体积较大，常伴出血或坏死，T2WI呈混杂信号，早期局部明显不均匀强化，后期呈持续明显强化。

3、子宫粘膜下肌瘤：T2WI上大多呈等或稍低信号，肿块整体边界清晰，伴有子宫黏膜推移，强化常较明显，信号均匀。

六、小结

总之，影像学检查在EC的诊断、评估、术后监测及随访中起着重要作用。目前，MRI是术前EC分期评估的首选影像学检查方法， PET-CT用于全面评估远处转移及术后监测随访。随着新兴影像技术的发展，各种功能性MRI能够提供多种病灶信息，PET-MRI既能反映病灶代谢情况，又能清晰显示病灶及周围精细结构，各种影像技术之间优势互补，将有利于子宫内膜癌的危险分层评估与治疗方案选择。

参考文献：

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*图文来源：成都高尚医学影像诊断中心公众号

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