神经外科全麻术后合并“寂静肺”一例病例分享

昆明三博脑科医院   杨春喜

病史

1.牛**，男，48岁，病程短。

2.既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病、支气管哮喘、慢阻肺等疾病。

3.主因“突发头晕伴行走不稳2天余”于2021年7月21日入院。查体未见明显神经系统异常体征。外院头颅CT提示左侧桥小脑角出血。

术前辅助检查

头颅MRI

心电图提示窦性心律，ST-T改变。

心脏彩超：右冠窦膨出。左室舒张功能轻度减退。左室射血分数：71.4%

腹部B超：肝胆胰脾双肾前列腺未见明显异常声像。

肺部CT：双肺上叶多发肺大泡。

血常规：嗜酸性细胞百分比：3.80%

凝血常规、肝肾功能、D-二聚体未见明显异常。

肺部CT

血常规

诊断

1.左侧桥小脑角脑出血（1.海绵状血管瘤？2.肿瘤卒中？）

2.双肺上叶肺大泡

治疗

未发现手术禁忌症。

2021年7月27日在全麻下行左侧枕下乙状窦入路，桥脑海绵状血管瘤切除及血肿清除术。

手术顺利。

术后于14:20带气管插管导管入住监护室。

术后问题

2021年7月27日于14:20带气管插管导管入住监护室。

入住监护室查体：身高：160cm，体重：65kg，镇静状态，双侧瞳孔等大等圆，约2mm，直接对光反射消失，口唇未见明显发绀，无自主呼吸，气管插管导管在位，呼吸机支持呼吸，SIMV模式，F：12bpm，VT：520ml，Peep:4cmH2O,FIO2:100%，呼吸机持续报警，气道压力高。气管居中，双肺未闻及呼吸音。换简易呼吸气囊提示阻力较大。

心电监护：SPO2:95%，呼吸机支持呼吸，FIO2:100%，血压：140/87mmhg（有创血压），心率：88bpm，波形呈窦性心律。

血气分析：

2021年7月27日14:21    

PH：7.18   PCO2：80mmHg  PO2：96mmHg

BE：-2.2mmol/L(术后回到监护室，呼吸机容控模式下，FIO2:100%；)

2021年7月27日14:30    

PH：7.16   PCO2：86mmHg  PO2：73mmHg

BE：-1.9mmol/L(立即复查)

交流后考虑

1.脱管？

2.导管堵塞？

3.气胸？

4.急性肺梗死？

5.急性左心衰？

6. 寂静肺？

抢救处理

请麻醉科确认气管导管在位。

然后纤维支气管镜：确认气管导管通畅、在位（未进一步纤支镜检查）；

丙泊酚注射液持续泵入

咪达唑仑注射液持续泵入

多索茶碱注射液静滴

注射用甲泼尼龙琥珀酸钠静脉注射

注射用维库溴胺静脉注射（麻醉科协助）

调整呼吸机

术后肺部CT

术后头颅MRI

术后病理:

（脑干）送检少许破碎组积，其内多为出血环死，边缘胶质细胞增生。见少数增生及扩张的小血管，个别管壁玻璃样变性。不除外血管畸形可能，建议密切结合临床影像学。

疗效

2021年8月9日治愈出院，无自觉症状。

2021年12月24日回访，恢复良好，无明显不适症状

回顾诊疗抢救过程——患者并发什么病？考虑寂静肺

寂静肺是支气管哮喘患者的一种危重征象，当支气管发生强烈痉挛或广泛黏液栓堵塞支气管时，不仅哮喘音消失，且听诊哮鸣音、呼吸音均明显减弱甚至消失。这时候整个肺部听诊就像没有声音一样，故而取名为寂静肺，实则是一种非常严重的情况。需要及时采取治疗措施，否则病人预后不良。

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