这几点医院成本核算容易混淆！应该这么做......

医院财务管理中，总会计师们认为最具挑战性的工作是什么？

一家省属三甲医院的总会计师坦言，是成本核算。他说， 尽管听过许多关于成本核算的课程，阅读了大量的教材和资料，去过其他医院进行实地考察，但他仍未见到一家真正能称得上成本核算做得出色的医院。

成本核算确实是医院财务管理中的一大难题。 近日，国家卫生健康委办公厅、国家中医药管理局综合司、国家疾控局综合司联合印发《公立医院成本核算指导手册》（下文简称《指导手册》）。这份指导手册吸引了我的注意，不仅比之前的资料更为贴近实际，而且解答了我一直以来的困惑。

我分两篇来解读，第一篇讲了成本核算的若干难点（见《如何解决医院成本核算的难点？》），第二篇我想跟同仁们谈一谈成本范围和成本类别。

医院成本范围是什么？

医院成本范围可以根据成本信息需求进行调整。医院应当将医疗活动作为基本的成本核算对象。对于具备相应条件的医院可以探索按照医疗、教学、科研、预防活动进行成本核算。

根据成本信息报告目的和所要反映问题的不同，收入与成本的对应关系也不同。

通常医疗业务科室的医疗收入及财政基本拨款收入与医疗业务成本对应，反映医疗业务科室收入及财政基本拨款收入弥补自身直接成本消耗的运营状况；

医院医疗收入及财政基本拨款收入与医疗成本对应，反映医院医疗收入及财政基本拨款收入弥补自身成本消耗的运营状况；

医院医疗收入及财政拨款收入与医疗全成本对应，反映医院提供医疗活动的运营状况；

医院总收入(含医疗收入、财政拨款收入、科教收入及其他各类收入) 与医院全成本对应，反映医院开展医教研防等活动的运营状况。

医院可以根据成本信息需求，多维度、多层次地确定成本核算对象。

医院成本有哪些类别？

成本核算单元有哪些分类？

工作中使用得较多的且容易混淆的概念是直接成本和间接成本和固定成本和变动成本。

前者是按照计入成本核算对象的方式分类，后者是按照成本属性分类。

直接成本是指确定由某一成本核算对象负担的费用，包括直接计入和计算计入的成本。

如：人员经费、卫生材料费、药品费、固定资产折旧费、无形资产摊销费以及办公费、印刷费、差旅费、 培训费、邮电费、维修(护)费等按照实际发生额可以直接计入的费用。

间接成本是指不能直接计入和计算计入成本核算对象的费用，应当由医院根据医疗服务业务特点，选择合理的分配标准或方法分配计入各个成本核算对象。

如：房屋类固定资产折旧费，计提医疗风险基金，水费、电费、供暖费，物业管理费，公务用车运行维护费等其他医疗费用。

间接成本分配标准或方法一般遵循因果关系和受益原则，将资源耗费根据工作量占比、耗用资源占比、收入占比等进行分配。间接成本分配标准或方法一旦确定，在各核算期间应当保持一致，不得随意变动。

固定成本是指在一定期间和一定业务范围内，成本总额相对固定，不受业务量变化影响的成本，如办公费用、差旅费等。变动成本是指成本总额随着业务量的变动而成相应比例变化的成本，如药品耗材成本等。

根据核算目的和服务性质不同，分为科室单元和服务单元。服务单元是指以医院为患者提供的医疗服务内容类别为基础而设置的成本核算单元。服务单元的设置主要用于病种成本核算。

科室单元如何设置？

（一）设置流程：

1、考虑科室成本能否合理归集，如人员、设备、房屋面积等成本信息是否相对独立，在基础数据信息可得的前提下，以《指导手册》确定的「科室单元分类名称及编码」为基础，结合医院实际情况细化科室单元设置，以满足精细化成本核算的需要。如可以将骨科细分为脊柱外科、骨关节科、创伤骨科等亚专科设置科室单元。 2、梳理科室单元设置现状。梳理医院信息管理系统(HIS) 、资产、后勤、财务、病案等信息系统现有科室单元设置，并将各个系统的科室单元进行对接，确定医院科室单元的全集。

3、确定科室单元及编码：一级、二级、三级及四级科室编码。

4、各信息系统科室单元的对接。按照编制完成的科室单元，做好医院内部各信息系统科室单元的替换或对接。有两种方案：

一是通过替换统一的科室单元，统一医院信息基础，有利于医院各系统规范运行和管理；

二是选择不替换现有系统的科室单元，通过与成本核算系统进行科室单元对照的方法实现信息对接。

（二）注意事项：

1.科室单元设置的颗粒度

1.1 原则上应根据医疗机构运营管理需求确定。

1.2 兼顾成本数据采集和核算的可行性。

1.3 按大类(如临床服务类科室、医疗技术类科室等)、亚类(如神经外科、 骨科等)、细类(如脊柱外科、骨关节科等),以及细类下病区(如脊柱外科一病区、脊柱外科二病区)、诊疗组等不同层级进行设置。

2.边界界定不清的科室单元设置

2.1 归属分类按服务性质和成本归属划分。

2.2 判断清晰度，是否独立设置核算单元。

2.2.1 未计算成本构成，直接计入所属部门。如神经内科设电生理室， 该检查室仅为神经内科服务，且不能独立计算其收入、成本(如人员经费、卫生材料费、药品费及其他费用)数据的，则其成本计入神经内科。

2.2.2 能计算成本构成，可独立设置核算单元。如：神经内科设电生理室，且该检查室仅为神经内科服务，但能够清晰计算出其收入、成本数据的，可作为单独的核算单元。

2.2.3 服务多个核算单元，需独立设置。如：消化内科设内镜中心，该检查室同时为消化内科、普通外科等多部门服务，则将该检查室独立设立为科室单元，将其成本归为所设科室单元。

3.多学科协作（MDT）科室单元的设置

3.1 视为为患者提供服务的科室单元。

3.2 收入、成本、业务量等需清晰。

3.3 在收入划分明确前提下，划分成本信息。

4.共用病区科室单元的设置（全院一张床）

4.1 尽可能设置单独成本核算单元。

4.2 条件限制时，提前制定共用分配方案。

4.3 床日数、床位数、出院人数等进行配比分摊。

5.多院区科室单元的设置

5.1 统一规范科室名称和机构设置。

5.2 明确各院区各科室功能分布。

5.3 动态调整需规定流程办理审批。

6.多职能科室单元的设置

6.1 根据成本核算对象，确定业务部门或辅助部门。

6.2 医疗技术类科室：在计算诊次、床日成本时，为临床服务类科室提服务，属于辅助部门。

6.3 医疗技术类科室：在计算医疗服务项目成本时，直接为患者提供医疗服务项目，属于业务部门。

7.手术室单元的设置

7.1 手术室作为医疗技术类科室参与二级成本分摊。

7.2 手术室成本分摊到各临床服务类科室确保成本核算准确。

服务单元如何设置？

（一）设置流程：

1、梳理服务单元设置现状。

服务单元设置时应当首先梳理医院开展的主要业务活动，充分考虑医院为患者提供的医疗服务内容，同时结合医院学科发展的目标以及成本管理的需要确定服务单元。

 2、确定服务单元及编码。

在成本核算工作领导小组的带领下，组织医院相关部门召开服务单元设置讨论会议，以医院开展的医疗服务内容为基础，结合医院未来业务发展趋势和管理需求，制定统一的服务单元及编码（一级、二级、三级服务单元编码，医院可根据本院实际情况，在三级服务单元编码的基础上进行扩展和细化）。

（二）注意事项：

1. 颗粒度

1.1 按医疗机构运营管理和业务开展需要确定。兼顾成本数据采集和核算的可行性。

1.2 重点专科或优势学科可相对更细致划分。例如，医疗技术类服务单元下的影像服务可细分为：影像检查服务单元、核医学服务单元、超声服务单元、心电服务单元、介入服务单元、 其他影像服务单元。

2. 范围

2.1 以医院为患者提供的医疗服务内容类别为基础设置服务单元。

2.2 服务单元对象是患者接受的医疗服务内容。

2.3 设置服务单元时应针对临床服务类和医疗技术类。

2.4 行政管理类和医疗辅助类成本单元不直接向患者提供服务。

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作者 |  汤真 

监制 |  章北海 

作者简介：汤真，长沙经开医院总会计师，高级会计师、中国注册会计师协会非执业会员，项目管理专业人士国际认证，湖南省医疗保障局财务专家库成员。擅长医院财务管理、财务分析、成本管控、预算管理、绩效管理等。 

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