小伤口致命悬一线---一例脓毒症致感染性心脏瓣膜赘生物的患者案例分享

病例经过：

患者男，14岁，因“发热4天”，于2023年10月3日以“肺部感染”收住入院。入院后生命体征：T:39.6℃，HR:148次/分↑，RR:30次/分↑，BP:158/98mmHg↑，末梢指脉氧92%↓。患者精神萎靡，感乏力、纳差，全身肌肉酸痛，左侧髋关节、臀部及左下肢肌肉酸痛明显。血气分析示：PH值7.429↑，PaO2 58.1mmHg↓、PaCO2 30.7mmHg↓，乳酸2.3mmol/L↑、乳酸脱氢酶 1110U/L↑、肌酸激酶1522U/L↑（危急值）、CRP 277.5mg/L,PCT>50ng/ml,D-二聚体9.08S↑、白蛋白34.50g/L↓、谷丙转氨酶195U/L↑、WBC:11.01×109/L↑、C反应蛋白295.7mg/L↑、尿隐血+++cell/ul等一系列异常化验结果。肺部CT提示两肺可见多发结节状、片絮状及片状密度增高影，部分边界模糊。

反复追问病史及查体发现患者右上肢一约2mm直径结痂样伤口，无明显红肿，触之无压痛及波动感；患者诉既往该处因皮肤破溃，曾多次挤出白色脓性分泌物，同时近期也有剧烈运动及受凉史。  

经多学科会诊考虑诊断为：血流感染、多器官功能障碍综合征、横纹肌溶解症。采取经验性抗感染治疗（美罗培南+万古霉素）、护肝降酶、同时加强营养支持及预防性抗凝治疗。警惕急性感染性心内膜炎的发生，随时监测局部感染灶的进展。

治疗护理过程及转归：

10月2-11日，体温持续波动在38.5℃左右，最高达到40.0℃。全身肌肉酸痛，有时烦躁不安，甚至偶咳出鲜红色血痰。10月9日复查血肌酸激酶4174U/L↑，外送痰液及外周血NGS检出金黄色葡萄球菌，进一步诊断脓毒血症，加强抗MSSA治疗。将“万古霉素”改为“利奈唑胺”，考虑到少年虽然只有14岁，但体重有110kg，故高热期间将“利奈唑胺”间断增至（0.3g）每日3次泵入。

10   月15-21日患者体温波动在37.5-38.3   ℃。   感染指标较前持续下降，肌酸激酶也逐渐降至282U/L   ↑   ,   各项指标好转。   但10月16日CT示：两侧胸腔少量积液伴两下肺实变及膨胀不全。制定肺康复计划：先后进行呼吸训练、咳嗽训练、气道廓清和抗阻力运动训练及俯卧位通气，经过1个多月的训练后，患者胸闷症状及肌耐力明显好转。10月21日痰培养示“肺炎克雷伯菌”，予以“美罗培南1g q6h”联合“利奈唑胺+克林霉素”抗感染治疗。

10月22-10月26日偶有低热，左侧臀部仍有酸痛，髋关节磁共振排除局部脓肿及骨髓炎。10月24日，第4次心脏彩超提示“主动脉瓣右冠瓣稍强回声团块（考虑赘生物）”。10月27日后患者体温正常，未再发热，多次痰培养、血培养阴性。11月6日，依据脓毒症指南推荐及病原学结果，将利奈唑胺改为青霉素抗感染治疗。

前后经过近50余天的抗感染治疗和精心护理患者好转出院。出院后患者前往中国医学科学院阜外医院及中国人民解放军总医院专家门诊就诊，复查心脏彩超，心脏赘生物消失。

案例思考：

脓毒症是指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍[1]。化脓性细菌侵入血液后，在其中大量繁殖，并通过血流散至宿主体的其他组织或器官，产生新的化脓性病灶，感染引起的全身炎症反应综合征。其可怕之处在于病情凶险、病死率高。脓毒血症已成为目前世界范围内感染致死的最主要原因。脓毒症是临床中危险性极高的危急重症，尽快明确感染灶、病原微生物，针对性的使用抗生素尤其重要。 一项调查报告显示，86%的医师认为脓毒症的症状不典型，从而导致诊断及治疗的延迟[2]。

该患者为14岁少年，不属于患病高危人群，因右上肢一小伤口，加上近期剧烈运动及受凉等因素，致抵抗力下降，从而因小伤口而引起严重脓毒血症甚至累及到多个脏器，最终并发感染性心内膜炎致心脏赘生物形成。  

该患者由一处小伤口引发的全身感染，病情严重，发热持续时间长达25天，累及器官多，更换多种抗感染药物，最终经积极有效的抗感染治疗，心脏赘生物消失，治疗效果满意。  

该病例提示我们临床中详细询问病史和细致的查体，能为诊疗提供线索和依据，提高临床早期识别能力、准确评估病情、及早实施合理治疗策略。通过开展集医疗、护理、康复、营养及心理等为一体的多元化综合治疗护理，能有效提高诊疗水平，挽救患者生命。 （江婷） 

参考文献：   

[1]中国医师协会急诊医师分会, 中国研究型医院学会休克与脓毒症专业委员会. 中国脓毒症/脓毒症休克急诊治疗指南(2018)[J]. 中国急救医学杂志, 2018, 38(9): 741-756.  

 [2]钱素云，武洁.早期识别脓毒症、严重脓毒症及脓毒症休克[J].中国小儿急救医学, 2014,21(4):204-207.  

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