年终清算亏损！DRG/DIP下如何算清盈亏账，需要注意哪些病

随着医保支付方式改革逐步深入，推动DRG/DIP支付在各统筹地区越来越多的医疗机构落地，医疗服务项目从收入变成了成本，部分医疗机构出现医保基金分配额减少、收入减少情况。据国考成绩数据显示，2021年超过4成以上的医院亏损。

其中，部分医院存在这样的困扰：DRG/DIP分组结果显示为正常病例，付费结算后病组/种有盈余，为什么年终清算却亏损了?

预结算/清算  如何算清盈亏帐?

我们知道DRG/DIP付费模式下，医保部门年底会根据各医疗机构所提供服务的总结算费率/点值以及地区医保基金支出预算指标，得出实际价值，按照各医疗机构实际费率/点值付费。

而平时每月医保部门给医院结算采取的是预结算费率/分值，不是实际的费率/点值，只有到年终清算后医院才能清楚DRG/DIP付费实际的“医保盈亏”，因此，费率/点值的变动，可能会导致清算亏损。

此外，造成这一情况的原因也有可能是实际成本高于DRG/DIP支付标准。

例● FB39-心脏瓣膜手术病组中，主手术为胸腔镜下二尖瓣机械瓣膜置换术。DRG医保支付334266元，账面收入302887元，明面盈余31379元。但是把总成本335574元算进去之后，实际上亏损1206元 。

从上述例子可以看出，DRG/DIP下医院的真正结余，并不是简单的病组/病种支付标准-病例支付费用，而是病组/病种支付标准-病例实际发生成本。

分组结果显示为正常病例，并不能说明该病例的盈亏状态，只能表示该病例顺利入组，盈亏的具体情况还需要依据该病例医疗费用中实际情况考量。另需要特别注意的是异常分组，分组结果显示为高倍率病例、低倍率病例，或和费用亏损有直接关系。

高/低倍率   DRG/DIP下的不同倍率产生原因

因个体差异，部分患者医疗费用偏离平均水平，出现费用过高或过低等特殊情况，这部分病例都属于异常病例，具体包括高倍率、低倍率等类型，需要重新计算核拨分值。

高倍率病例：

高倍率病例产生的原因繁多，如未上传手术/操作信息、未上传关键次要诊断、诊断顺序调整、未按规范编码导致的入组错误。

例● 主要诊断为“宫颈平滑肌瘤”、行主要操作“子宫颈肌瘤切除术”，医院实际发生总费用11000元，上传主要诊断“宫颈平滑肌瘤”、未上传主要操作，进入NZ19-女性生殖系统其他疾患(权重0.47、费率10000元/权重、费用4700元)，因=2.34(大于“高倍率”设定值2)，该病例纳入按项目付费结算。

分析：属于未上传手术/操作名称及编码，原本应入外科/操作组的病例入了内科组。根据实际情况，医院应按照《医疗保障基金结算清单》填写要求上传“子宫颈肌瘤切除术”手术/操作信息，该病例应入NF19-外阴、阴道、宫颈手术(权重0.56、费率10000元/权重、费用5600元)，此时=1.96(小于“高倍率”设定值2)，纳入正常组按照DRG付费结算。

此外，有一些高倍率病例是因为病例医疗总费用中，部分费用为违规收费或医疗诊治过程中未能有效节约医疗费用。

低倍率病例：

对于低倍率病例，部分医院认为不亏不赚，关注度较少，然事实并非如此。长期以往，低倍率会拉低医院该病组的平均住院费用，产生不良影响，直接影响医院的实际医保收入，同样也要警惕!

低倍率病例产生的原因多是因为编码错误、低标住院、治疗不足，或者存在住院费用转移等情况。

例● A病组去年病组均费10000元，分值是128，低倍率标准为低于去年病组均费的50%，也就是10000*50%=5000元，今年的点值是60元/点，那么A病组今年的支付标准=点数*点值= 128*60=7680元。

若患者实际花费只有4000元，低于低倍率标准5000元，那么虽然该病例进入了A病组，但医保不会按照其支付标准7680元支付，而是按照实际医疗总费用/A病组均费*分值*点值= 4000/10000*128*60= 3072元支付，跟之前按项目付费相比少了928元。

亏损的背后，更多是运营管理模式的局限性，在医疗支付方式改革大趋势下，医院需要在保证医疗质量的同时，转变成本管理思维，强化成本精细化核算管控；加强医疗信息化支撑，落实医疗过程管控，完善医保付费事前、事中与事后过程智能监控管理;推动医院病案管理水平，提高病案首页主要诊断及编码正确率。多措并举，才能赋能医疗机构健康发展和医疗事业的不断进步，确保医保基金长效安全。