编码审核日志 | 今日讲解肿瘤、眼和附器疾病、心血管系统手术

第二章 肿瘤

适应症：患者1周前无意中发现右乳肿物，偶有疼痛，质韧，无乳房红肿、无乳头溢血溢液等，就诊于其他医院行乳腺彩超（未见报告）后于我院复查提示“右乳可见包块，位于约2点钟方向近腺体边缘，大小约2.4×2.0×35px，BI-RADS 4c类，建议穿刺活检；双侧腋下未见肿大淋巴结。”遂于门诊行穿刺活检。2天前病理结果回报：（右乳2点结节）穿刺活检标本：乳腺浸润性癌。

手术记录：麻醉成功后，患者平卧术台，右上肢外展90度，常规消毒铺巾。取横梭形切口长约300px，拟游离皮瓣区域皮下先注入肿胀液约250ml（500ml生理盐水+2%利多卡因5mlx2支+肾上腺素1mgx 1/2支），再予以手术刀锐性向上、下游离皮瓣，上至锁骨下，下至肋弓，内至胸骨旁，外至背阔肌前缘。探查病变位于右乳内上象限，大小约3.0x62.5px，与皮肤无黏连，与胸大肌无黏连。探查胸外侧血管及其分支，由内上向外下自胸大肌表面将乳腺组织完整剥离，切除胸大肌筋膜，保留腹直肌前鞘，保留前锯肌筋膜。将切除之右侧乳腺标本送石蜡病理检查。

术后病理：符合浸润性导管癌

主诊推荐：C50.2乳腺内上象限恶性肿瘤，M8500/3浸润性导管癌

手术推荐： 85.41单侧乳房切除术

第七章 眼和附器疾病

适应症： 右眼视力下降10月。入院查体：一般情况好，心肺腹未见明显异常。右眼视力0.4，眼压16mmHg，角膜清，前房不浅，虹膜纹清，瞳孔圆，晶体NC2，视网膜在位，静脉迂曲，片状出血，黄斑水肿。左眼视力0.9，眼压15mmHg，角膜清，前房不浅，虹膜纹清，瞳孔圆，晶体NC2，视网膜在位。辅助检查：OCT示右眼黄斑水肿。

诊疗经过：入院后完善相关辅助检查，有玻璃体腔注射抗VEGF药物指征，于表麻下行右眼玻璃体腔药物注射术（诺适得0.05ml），手术顺利。

主诊推荐：H35.8黄斑水肿

第九章 心血管系统手术

适应症：患者20余天前后枕部撞伤，无皮肤破损，当时无头晕、恶心、意识障碍等，未予重视，未行诊治。1周余后患者间断出现头痛、恶心症状，活动时加重，就诊于当地医院，头部MR检查发现脑膜动静脉瘘可能，为行进一步治疗患者就诊于我院，以“脑膜动静脉瘘”收入我科。

手术记录：右远端桡动脉穿刺，选入椎动脉，管头位置满意后撤除泥鳅导丝，造影见窦汇区脑膜动静脉瘘，主要由右侧脑膜后动脉参与供血，选择合适工作角度，微导管选入PICA动脉，微量造影见PICA不参与供血。更换角度，微导管选入脑膜后动脉，管头无法继续深入。微导管再次选入脑膜后动脉，管头位置低于第一根微导管，撤除微导丝，沿微导管送入APB-1-4-3D-ES弹簧圈一枚，暂不解脱，远端微导管微量造影见无明显返流血。DMSO充盈微导管，空白路图下，稍快速度推注Onyx，见胶向瘘口弥散，至有返流时停止推注。等待数十秒后再次空白路图下推注Onyx，见胶继续向瘘口弥散，再次有返流时停止推注，造影见动静脉瘘大部分消失。解脱弹簧圈，撤除两根微导管。选择合适工作角度，微导管选入脑膜后动脉另一支，管头难以继续前进。微导管难以进入纤细血管，遂管头顶于动脉开口。

DMSO充盈Marathon微导管，空白路图下推注Onyx，见胶向瘘口弥散良好，可见瘘口明确铸型，造影见动静脉瘘完全消失静脉引流通畅，小脑静脉怒张较前明显好转。拔除微导管。更换Simon2造影管，全脑动脉造影未见明确动静脉瘘残留，遂结束手术。 

手术推荐： 39.72硬脑膜动静脉瘘栓塞术（DAVF），88.41脑动脉造影

第十四章  泌尿系统疾病

适应症：腹痛伴尿痛2天。2天前偶有干咳，胸闷、憋气，否认胸痛，口服布洛芬后上腹部疼痛，有呕吐，纳差，大便如前所述。有尿痛，伴睾丸痛，否认会阴区红肿，尿黄。否认皮疹、关节肿胀。胸部CT检查未见明显异常。查外周血hsCRP153.98mg/L，WBC15.26*10^9/L，NE#12.32*10^9/L，PCT0.253ng/ml，尿常规：酮体2+，潜血2+，白细胞20个/ul；生化：K+ 3.42mmol/L，Na126mmol/L,Cl93mmol/L，CK316U/L。现为进一步诊治收入院。 

诊疗经过：入院后完善相关检查：1.快速C-反应蛋白：118.85↑mg/L，*白细胞：11.93↑*10^9/L，单核细胞绝对值：1.43↑*10^9/L，中性粒细胞绝对值：8.23↑*10^9/L，*血红蛋白含量：123↓g/L，*血小板计数：226*10^9/L。血沉：75↑mm/h。铁蛋白：907.5↑ng/ml。降钙素原：0.254↑ng/mL。白介素6：32.31↑pg/ml。尿常规（化学分析+镜检+有形成分分析） (尿流式)白细胞数量：14↑个/μl，(尿流式)红细胞数量：260↑个/μl。尿涂片：G-杆菌少量。肿标等呼吸道病毒均正常。床旁腹部超声及泌尿系超声未见明显异常。泌尿系CT增强检查结果未归。入院后予左氧氟沙星、舒普深抗感染，辅以抑酸、调节肠道菌群、止泻、雾化止咳、纠正电解质紊乱等治疗。入院后未再有咳嗽、胸闷、憋气等，目前患者体温持续正常，尿痛、睾丸痛均已缓解，病情稳定后予出院。

主诊推荐：N39.0 泌尿道感染 

第十八章 症状、体征和临床实验室检查异常所见，不可归类在他处者

适应症：日间嗜睡4年。患者自诉2018年出现无明显诱因日间嗜睡，表现为课堂中易困倦，上午1-4节课均可出现犯困，每节课可睡5-40分钟不等，睡醒后有时可解乏，有时仍有困倦感。中午午休30-40分钟，下午上课仍犯困，平均犯困1-2次，发作无明显规律，与所授课程内容无关；夜间晚自习时精神状态较佳，无明显嗜睡感。考试时有困倦感，偶有考试时睡着，入睡5-10分钟即可自行苏醒，能完成全部考试内容。患者2019年-2021年间嗜睡困倦症状最严重，自觉起病以来，注意力难以集中，影响学习效率，近1年学习成绩有提升（班级排名30多名到目前前15名），食欲及性格无明显变化，体重近半年增加20余斤，身高无明显变化，大小便正常。门诊拟以“嗜睡查因”收入我科进一步完善相关检查。

诊疗经过：入院后完善相关检查：血常规、血糖等常规检查均未见异常。PSG检查，夜间睡眠可，未见起始REM，整夜睡眠监测大于6小时。2022年MSLT共有5次入睡，平均睡眠潜伏时间为10.1分钟，共出现3次起始REM睡眠。检查结果不符合发作性睡病表现。2022年患者睡至自然醒后再次行多次睡眠潜伏期试验：在5次测试中，共有4次入睡，平均睡眠潜伏 期15.8 ，共出现1次起始REM睡眠（潜伏期1.5分钟），不符合发作性睡病的PSG表现。完善腰穿，脑脊液常规、生化无明显异常。主任医师查看患者后指示：结果患者病情，考虑诊断特发性嗜睡，予以哌甲酯缓释片9mg口服改善嗜睡，患者服药后无明显不适，自觉嗜睡症状好转，患者及家属要求出院，安排患者出院。

主诊推荐：R53.11特发性嗜睡 

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