【临床治愈集结号】HBeAg阳性初治慢乙肝患者未达HBsAg清除时停药致HBV DNA复阳后再治疗终获临床治愈

秦艳丽 复旦大学附属华山医院

指导专家：李宁 教授

编者按：已有多项研究表明停药时HBsAg水平较高的慢乙肝患者复发风险较高。2022年版《慢性乙型肝炎防治指南》也指出，对于HBeAg阳性慢乙肝患者，HBV DNA检测不到、HBeAg血清学转换后，如果达到HBsAg < 100 IU/mL可以降低停药后复发风险。因此慢乙肝患者应采取合理的抗病毒治疗方案以降低HBsAg水平，争取HBsAg清除后再安全停药。本期，将与大家分享一例HBeAg阳性初治慢乙肝患者经两轮PEG IFNα治疗未达HBsAg清除时停药致HBV DNA复阳，再次经PEG IFNα单药治疗终获HBsAg血清学转换的病例。

病历简介 

患者姓名：XX

性别：男

年龄：41岁

主诉：确诊慢性乙型病毒性肝炎23年

现病史：患者2000年体检发现乙肝病毒标志物阳性，肝功能未见明显异常，处于免疫耐受期，无不适症状，家族史无特殊，未予治疗，嘱门诊定期复查

治疗前检查结果：

病毒学：HBV DNA: 7.72 × 107 copies/mL;

血清学：HBsAg (+);

HBeAg (+);

生化学：ALT: 226 U/L; AST: 152 U/L；

诊断：HBeAg阳性慢性乙型肝炎；

开始治疗时间：2012年6月

治疗方案

注：PEG IFNα-2a 聚乙二醇干扰素α-2a；

      PEG IFNα-2b 聚乙二醇干扰素α-2b。

治疗过程

前期治疗 

      患者2012年6月4日发现肝功能异常，HBV DNA 7.72 × 107 copies/mL，HBeAg阳性，处于免疫清除期，排除干扰素使用禁忌，给予PEG IFNα-2a 180 μg QW抗病毒治疗。8周后HBV DNA转阴、HBeAg转阴，48周复查HBV DNA低于检测下限，HBsAg > 250 IU/mL、HBeAg (-)，肝功能正常，停用PEG IFNα-2a。 2014年2月HBV DNA反复波动于103 copies/mL左右，肝功能反复波动（2014年2月24日：ALT 197 U/L、AST 75 U/L、TBIL正常），肝穿刺病理提示G2S0-1。距离上次停用干扰素半年余，再次出现了生化及病毒学反弹，有再次抗病毒治疗指征。考虑到前期PEG IFNα治疗效果佳，且患者不想长期口服核苷类药物，故继续给予PEG IFNα-2a 180 μg QW抗病毒治疗。8周时HBV DNA转阴，肝功能正常，48周复查HBV DNA低于检测下限、HBsAg 2333 IU/mL、HBeAg (-)，再次停用PEG IFNα-2a。 患者第二次停用PEG IFNα后定期复查，肝功能正常，HBV DNA在102 - 103 IU/mL之间波动，HBsAg逐渐下降。2021年5月27日门诊复查HBV DNA 1.54 × 103 IU/mL，HBsAg 705.60 IU/mL，肝功能正常。患者第二次停用PEG IFNα后病毒处于低复制状态，HBsAg持续下降（< 1000 IU/mL），肝功能正常。为追求临床治愈、降低复发风险，2021年6月29日开始给予PEG IFNα-2b 180 μg QW抗病毒治疗。

后续治疗 

以PEG IFNα-2b治疗作为起始周数（0周）

HBV DNA: 1.24 × 103 IU/mL;

HBsAg: 617 IU/mL; HBsAb (-);

HBeAg: 0.37 S/CO;

ALT: 34 U/L; AST: 25 U/L;

4周，HBV DNA低于检测下限

HBV DNA < 50 IU/mL;

HBsAg: 777.6 IU/mL; HBsAb (-);

ALT: 39 U/L; AST: 29 U/L;

24周，HBV DNA维持低于检测下限，HBsAg下降至较低水平，降幅超2.5 log10 IU/mL，ALT升高

HBV DNA < 50 IU/mL;

HBsAg: 1.73 IU/mL; HBsAb (-);

ALT: 60 U/L; AST: 37 U/L;

36周，ALT复常，后因疫情停药7周

HBsAg: 1.92 IU/mL; HBsAb: 1.5 IU/mL;

ALT: 36 U/L; AST: 38 U/L;

68周，HBsAg下降至极低水平，HBsAb转阳

HBsAg: 0.16 IU/mL; HBsAb: 11.6 IU/mL;

ALT: 22 U/L; AST: 18 U/L;

80周，HBsAg清除，获得HBsAg血清学转换，停药随访

HBsAg: 0.02 IU/mL; HBsAb: 36.33 IU/mL;

指标变化

后续治疗过程中血清学相关指标的变化

后续治疗过程中HBsAg和HBsAb的变化  

病例总结

该病例是HBeAg阳性慢乙肝患者。首次经PEG IFNα-2a治疗48周，生化及病毒学应答佳（HBeAg及HBV DNA均转阴），HBsAg未清除。停药后半年左右，HBV DNA复阳且肝功能水平反复波动，肝穿刺病理提示G2S0-1，再次采用PEG IFNα-2a治疗48周，HBV DNA低于检测下限，肝功能正常，但HBsAg仍阳性，再次停用干扰素。第二次停用PEG IFNα后的6年随访期间，HBV DNA再次波动于102 - 103 IU/mL之间，HBsAg逐渐下降至< 1000 IU/mL，处于IHCs。为了追求临床治愈、降低复发风险，于2021年开启第三次抗病毒治疗，采用PEG IFNα-2b 180 μg QW抗病毒治疗方案。短短4周再次实现病毒学抑制，80周获得HBsAg血清学转换后停药随访。

总结几点：

1 非优势人群可以通过延长治疗或间歇治疗慢慢转化为优势人群，进而实现临床治愈；

2  慢乙肝患者获得HBV DNA、HBeAg转阴后HBsAg仍阳性，HBV DNA复阳的可能性较大。因此慢乙肝治疗的安全停药终点需要满足HBV DNA、HBeAg、HBsAg三者均为阴性。

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