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医疗质量 | 门(急)诊病案首页系统的设计与思考

2023-12-25 13:18   中国卫生质量管理杂志社

本研究基于华中科技大学同济医学院附属同济医院的实践,探索建立了门(急)诊病案首页系统框架,并通过数据自动提取与采集,积极推进了门(急)诊病案首页系统建设。

近年来,公立医院高质量发展、医疗支付方式改革、门诊精细化管理等对门(急)诊数据获取与分析能力提出了新要求。门(急)诊缺少客观评价体系,缺乏规范、准确的评价数据源,是阻碍其精细化管理能力提升的重要因素之一。本研究基于华中科技大学同济医学院附属同济医院的实践,探索建立了门(急)诊病案首页系统框架,并通过数据自动提取与采集,积极推进了门(急)诊病案首页系统建设。

门(急)诊病案首页系统设计

确定门(急)诊病案首页指标

门(急)诊病案首页主要包含4部分内容,分别为基本信息、就诊信息、诊疗信息和费用信息,这4类信息可基本覆盖患者门(急)诊诊疗的核心数据。在确定门(急)诊病案首页基本组成部分的基础上,该院依托湖北省门诊质控中心专家组,对门(急)诊病案首页具体指标开展遴选与评估。专家组围绕门诊运行特点及管理重点,形成门(急)诊病案首页指标清单,然后依据指标重要性、相关性、可获取性等维度再次进行遴选,形成门(急)诊病案首页指标框架初稿。然后,依托省级卫生行政部门,联合急救中心、中西医结合等相关专业医疗机构管理人员及临床医务人员,评估门(急)诊病案首页在反映院前与院内衔接、中医与西医结合等领域的综合价值,并提出增补意见,最终形成门(急)诊病案首页指标框架。

实现数据自动化采集

通过实名制就医与号源管理系统,精准、完整地收集患者基本信息;通过预约挂号、就诊报道、费用支付、报告查询、发票清单查询等流程,实现环节节点的数据提取;通过结构化电子病历、门诊手术及操作记录等,提取患者医疗信息。

在数据提取基础上,建立并完善门(急)诊病案归档管理流程,以门诊病案首页、电子病历、手术及操作记录、知情同意书、检验检查报告等为归档资料,以患者身份证号为唯一标识,以门诊单次接诊为归档依据,采取追溯性归档模式,保证门(急)诊患者于次日或后期完成治疗及检验检查后及时归档。同时,将同一患者历次就诊记录归于同一身份证号下,实现患者就诊信息的全程追溯。

此外,为保证区域内门(急)诊病案首页数据的可比性,制订统一的指标填写说明规则、数据接口编码。以住院病案首页数据填写质量规范为参考,结合门诊运行实际,界定门诊预约挂号类型、方式,增加患者转归去向中不适随诊、定期复诊、非医嘱离院等内容释义,并使用统一的疾病与诊断编码库、手术操作分类代码库;同时,建立数据接口规范,包括字段名称、类型、含义以及是否允许为空等,提高数据提取质量。

开展门(急)诊病案首页质控

建立门(急)诊病案首页数据常态化监测机制,通过增加数据源头强制书写、逻辑校验、弹框提醒等功能,持续完善门(急)诊病案首页。如,建立结构化电子病历,控制关键字段信息,对门诊电子病历中的主诉、现病史、既往史等内容书写开启系统校验,将电子病历书写率纳入考核并与绩效挂钩,以及将门诊手术及操作记录作为工作量统计依据等,实现门(急)诊患者在医疗周期内医疗文书数据的电子化和标准化。同时,运用信息化手段,实现门(急)诊病案首页数据及时生成。此外,建立质控评价机制,对门(急)诊病案首页中的就诊信息与诊疗信息开展随机抽查与人工抽检,提高准确性。

运行效果

为提升门(急)诊病案首页数据质量,该院不断推进电子病历规范化书写,门(急)诊电子病历书写率已达95%以上。数据统计表明,自2022年底建成门(急)诊病案首页系统并应用以来,该院已生成380余万份门(急)诊病案首页。基于门(急)诊病案首页的数据导向作用,该院规范了门诊手术及操作管理,并探索开展了细化至门诊专科和个人的手术绩效分配机制,2023年5月门诊手术及操作记录工作量同比上升110.71%。

作者:华中科技大学同济医学院附属同济医院 苏宇等

文章刊期:2023年第11期

图文编辑:吴小红、邵若彬

审核发布:姚涛

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电子病历,医疗,质量,设计,数据,门诊,指标,归档

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