一例鞍上占位性病变患者术后并发误吸的护理体会

误吸的概念

误吸是指在吞咽过程中有数量不等的液体或固体的食物、分泌物、血液等进入声门以下的呼吸道和肺组织的过程，分为显性误吸和隐性误吸[1]。显性误吸表现较为直观，误吸后患者出现刺激性咳嗽、气促，甚至发绀、窒息等表现。隐性误吸常常不伴咳嗽，临床症状不明显，医护人员难以较早发现和识别。误吸患者肺炎发生率是非误吸患者的8倍，病死率高达38.5%，这不仅导致患者发生肺损伤、急性呼吸窘迫综合症，还增加死亡风险[2]。

案例回顾

患者吴某某，女，72岁，主诉“头痛、恶心呕吐”一周有余，急诊以“鞍上占位性病变”收入。患者神志模糊，GCS评分E4V3M5，遵医嘱留置胃管，并给予降压，抗感染，营养支持等治疗。次日行“开颅占位显微切除术”，术后恢复尚可，各项指标正常，即转出NICU。

2日后患者外出复查CT返回病房，血氧饱和度下降，氧合指数低，经吸痰护理并更换高流量氧疗后仍未见好转，立即转入NICU，并于当日急诊行“气管切开术”，术后给予呼吸机辅助呼吸，氧合指数逐渐好转。

思  考

患者在术后病情及各项指标稳定的情况下才转出NICU，2天后为什么在复查CT返回病房后发生病情变化？是出现了术后常见并发症：再出血？脑水肿？癫痫发作？NO！都不是！从她复查的头部CT结果结合当时临床表现来看，均排除以上可能。那是为何呢？

回顾患者当时的临床表现，结合以上影响学资料，毋庸置疑，该患者是“误入歧途”——误吸了！针对隐性误吸这个较难识别的“隐藏杀手”，我们应该怎样“吸”取教训，尽量降低风险呢？

一、 早期识别误吸高危因素

意识障碍、频繁咳嗽、高龄（>70岁）、建立人工气道、床头抬高<30度、使用镇静/肌松药、顽固性呃逆,院内外转运的患者容易出现呕吐、误吸[3]（3级证据，A级推荐）作为一线临床医护人员，只有早期敏锐洞察到高危因素，才能提前做好措施，防患于未然。

二 、体位管理

推荐临床医护人员对于机械通气的患者或肠内营养支持的患者，优先采取床头抬高≥30度）来预防误吸[4]（1级证据，A级推荐）

三、人工气道的管理

1.长期带管的患者使用声门下引流技术有助于减少气囊上的滞留物沿气管壁下移[5]。推荐临床医务人员对气管插管的患者常规执行声门下分泌物引流技术以预防误吸。（A级推荐）

2.推荐临床医务人员应将气管导管的气囊压力维持在25-30cmH20(1cmH2O=0.098kpa)，每6-8h测量气囊压力,每次测量时充气压力宜高于理想值2cmH20，并及时清理测压管内的积水。当患者的气道压较低或自主呼吸较弱以及吸痰时，适当增加气囊压；此外，体位变化等因素同样可以引起气囊压力的变化[5]，所以当患者体位改变后，宜重新测量气囊压力。（A级推荐）

3.建议医务人员在建立人工气道时，采用带锥形或圆锥形气囊的气管导管来预防微误吸,因为锥形气囊更符合气管的生理形态。（B级推荐）

四、药物干预

1.胃肠动力不全患者具有较高的误吸风险，促胃动力药物可以通过增加胃肠推进性运动来改善胃肠动力不足，同时还可以缩短细菌滞留时间，减少细菌和内毒素移位的机会[6]。对于误吸高风险患者，建议使用促胃动力药物，如甲氧氯普胺、红霉素；或止吐药，如甲氧氯普胺；或抗返流药，如莫沙必利，以防止误吸。（B级推荐）

2.神经系统疾病常常伴吞咽障碍、咳嗽反射减弱，更容易导致误吸或吸入性肺炎。对于误吸高风险的脑卒中患者使用血管紧张素转换酶抑制剂促进咳嗽和吞咽反射，进而减少误吸。（A级推荐）

五、镇静与镇痛

有研究显示，镇痛剂的使用是喂养不耐受的独立危险因素[7]。镇静药会导致患者喉部肌肉松弛，咳嗽反射减弱或消失，更易发生误吸。建议临床医护人员在病情允许的情况下，尽可能的降低患者镇静/镇痛水平，建议RASS评分2-3分，并尽量减少ICU患者外出的诊断检查和程序（A级推荐）

六、肠内营养支持与护理

1.进食途径：建议临床医护人员改变误吸高风险患者肠内营养管道的位置和食物输送方式，如幽门后喂养来预防误吸（B级推荐）

2.进食量：对于机械通气的患者，实施肠内营养的量和速率需要调整来避免胃扩张，进而减少误吸的风险。（A级推荐）

3.胃残留量：推荐临床医护人员采用床边超声监测用于评估误吸高风险患者的胃残留量[8]。（A级推荐）

4.转运前要暂停肠内营养并抽吸胃残留量。（B级推荐）

总结体会

患者一旦发生误吸，后果不堪设想，因此防患于未然迫在眉睫。护理人员是除了家属外，接触病人时间最多的，我们在临床护理工作中一定要密切观察患者的意识形态及动态，科学运用各项评估工具，对于意识障碍的患者选择合适的进食途径，避免“‘误’入歧途”！

(贺金凤 厉春林等)

参考文献：

[1]老年人误吸的预防，中华护理学会团体标准T/CNAS 27-2023  

[2]陈裴裴，牟朝晖，李玉玲.风险护理在神经外科重型颅脑损伤患者预后及并发症的影响[j].中华全科医学，2020，18（11）：180-183  

[3]张博寒、田莉，焦帅等，神经外科ICU患者误吸防治与管理的最佳证据总结[J].中华护理杂志，2020，26（6）：741-748  

[4]刘芳，高岚，王宇娇等，重型颅脑损伤患者肠内营养支持的护理实践与依据[J].中国护理管理，2017，17（9）：1166-1171  

[5] 王莹，马洁，惠彩红等.尖端声门下灌洗结合持续声门下吸引在经口气管插管患者预防呼吸机相关性肺炎中的作用[J].中华护理杂志，2013，48（1）：22-24  

[6]米元元,黄海燕,尚游等.中国危重症患者肠内营养治疗常见并发症预防管理专家共识(2021版)[J].中华危重病急救医学,2021,33(08):903-918  

[7]房玉丽，艾山木，梁泽平等，临床措施对重型颅脑损伤病人肠内营养耐受性影响的回顾性研究[J].护理研究，2020，34（1）50-56  

[8]中国研究型医院学会危重症医学专业委员会，中国研究型医院学会危重医学专委会护理研究学族.基于循证的成人床旁超声护理专家共识[J]中华危重病急救医学，2020，32（9）：1029-1039  

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