一例妊娠合并梗阻性肥厚型心肌病患者的护理案例分享

一、案例介绍                

患者温某，女，26岁，主因“停经40+周，发现心电图异常4小时，见红3小时”于2023.2.27入院。

患者平素身体状况良好，4小时前欲住院待产，于外院行心电图示:T波倒置伴ST段下移，冠状动脉供血不足。孕期偶有胸憋、气紧，可平卧，活动后无心慌、气紧不适，3+小时前出现阴道少量褐色分泌物，内诊宫口开3cm，伴下腹规律疼痛，建议转上级医院就诊。转运途中胎膜自破，羊水清，就诊我院急诊，考虑“妊娠合并心脏病、临产”收入我科。患者于当地行心脏彩超未见异常，孕期不明原因晕厥2次，口服补充葡萄糖后症状可缓解，未进一步诊治。入院诊断：妊娠合并心脏病，心功能I级，宫内妊娠40+5周，G1P0

二、案例分析与讨论（一）患者孕期不明原因晕厥2次,住院期间如果发生晕厥怎么办？思考：1.发生晕厥可能的原因:低血糖?癫痫?短暂性脑缺血?反射性晕厥?直立性低血压性晕厥?心源性晕厥:冠心病?心律失常?结构性心脏病?结合该患者检查结果:（1）心电图:多导联ST段异常，胸前导联T波倒置，部分ST段压低(V3、V4显著）

（2）心脏彩超：左室壁非对称性增厚、左室流出道梗阻--非对称性梗阻性肥厚型心肌病?二尖瓣关闭不全(静息状态下?P=159mmHg，室间隔厚度19mm)（3）听诊：胸骨左缘3-4肋骨间可闻及收缩期杂音，符合梗阻性肥厚型心肌病。（故患者属于心源性晕厥——严重心脏病导致的心律失常会使心输出量突然下降，导致脑缺血引起晕厥)相关知识：

2.患者发生晕厥怎么办？（1）仰卧、保持呼吸道通畅、吸氧；同时呼救，通知医生；（2）迅速建立静脉通路并遵医嘱用药、监测生命体征、心电图检查；（3）如心跳呼吸停止，立即心肺复苏。（二）经评估患者心功能为I级，入院产程进展快，可经阴道试产，产时我们应该做好哪些准备？1.评估风险(心律失常、心衰、心跳呼吸骤停、猝死)。2.准备好所有急救药品及仪器(急救车除颤仪等)，心电监护，持续胎心监护，密切观察母婴情况。3.分娩时体位采取半卧位，臀部抬高，下肢放低。4.做好疼痛评估，必要时使用镇痛剂。5.重视患者主诉，避免诱发心衰。6.为患者使用会阴侧切的方法缩短第二产程，胎儿娩出后腹部盐袋加压减少回心血量。（三）患者顺利分娩，分娩后有哪些主要的护理问题和护理措施？1.潜在并发症：心力衰竭、心律失常、栓塞、猝死与疾病本身及产后回心血量增加有关护理措施：（1）严密心电监护，及时发现及处理各类心律失常。（2）准备好所有急救药品及仪器，配合医生及时抢救。※急救药品:（利多卡因、胺碘酮、普罗帕酮等抗心律失常药及肾上腺素阿托品等其他抢救药品）急救仪器：(急救车、除颤仪、呼吸机等）（3）保证静脉通道固定通畅，以供急救时静脉给药。（4）监测电解质和酸碱平衡状况。（5）用药护理遵医嘱使用β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，如美托洛尔，注意有无心动过缓（P＜60次/分）等不良反应。  

（6）饮食护理原则：少食多餐，预防便秘；出入量管理原则上产后72h负平衡推荐500ml/d。（7）嘱患者保持情绪稳定，保持周围环境安静，避免不良刺激。  

2.有受伤的风险与梗阻性肥厚型心肌病所致头晕及晕厥有关护理措施：（1）活动：休息时半卧位或床头抬高30°，变换体位时，缓慢进行，循序渐进，避免晕厥。避免持重、屏气及剧烈体力活动。减少餐后的即刻活动。(以免血液大量供应胃肠道引起心脏缺血)（2）床旁24小时留家属陪同，学会呼救的方法。（3）住院期间，医护人员学会孕妇CPR。3.疼痛：与分娩侧切及会阴水肿有关护理措施：1.指导患者健侧卧位休息。2.做好会阴护理，同时预防感染。3.给与患者冷敷会阴，鱼石脂涂抹侧切口周围。

（四）如何指导患者母乳喂养？患者能否母乳喂养？

患者心功能I级，但根据孕产妇妊娠风险评估表，患者属于严重的心脏病产妇，故患者不能母乳喂养，建议人工喂养。所以应指导患者回奶。

【经验总结】

针对妊娠合并肥厚型心肌病的患者，护士应具备评判性思维，对病情做好评估，并能及时发现病情变化。对于此类高危孕产妇，在患者入院时即准备好所有急救药品及仪器，保障母婴安全。同时要重视患者主诉，为患者及其家属进行健康教育，提供心理支持。

（庞红艳王熙崔献梅）

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