“特殊炸弹”引发呕血，看精准介入如何化险为夷！

近日，一名中年患者来到苏大附一院朱晓黎主任的专家门诊复查，一见面就感谢朱主任的救命之恩。原来这位患者半年前因为呕血处于死亡的边缘，朱晓黎主任团队及时诊断并实施了紧急介入栓塞止血治疗，挽救了他的生命。 

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今年3月份，47岁的刘先生因为突发呕血800ml被送至苏大附一院抢救室。介入科会诊医生第一时间来到急诊室，见这名患者面色苍白，口唇边还残留着血迹，床边垃圾桶内是刚刚呕出的血凝块，心电监护仪不停报警，心率偏快！血压偏低！家属匆忙拿来刚做完的CT片子，经过朱晓黎介入团队的准确判断，得知该患者腹腔内竟然隐藏了一个巨大的“特殊炸弹”-“假性动脉瘤”，情况十分危急！

增强CT提示动脉期腹腔内巨大的瘤腔，其内充满造影剂，直径达6cm

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介入科朱晓黎主任立刻组织了科内及相关专科医生进行讨论，并详细了解了相关病史。原来在今年的2月份，刘先生曾出现过黑便，在当地医院查了胃镜，提示胃底静脉曲张，2月13日接受了内镜下胃底静脉曲张硬化治疗，术后黑便情况得到了缓解。朱主任对患者病情进行了详细分析，认为呕血的原因不同于常规诊治的肝硬化门静脉高压导致的食管胃底静脉曲张，而是由于特殊原因导致肠系膜上动脉损伤并与肠系膜上静脉直接形成了交通，高压的动脉血流直接经过破裂口在肠系膜上形成了巨大的“假性动脉瘤”，并间接导致回流到门静脉的血流压力升高，继而引起胃底静脉曲张破裂出血。

既然找到了这个隐藏的“凶手”，下一步就是尽快制定治疗计划。患者腹腔内瘤体巨大，压力高，本身也存在破裂出血风险。考虑到患者病情紧急，经与外科医生协商，朱晓黎主任当机立断，制定了肠系膜上动脉造影+门静脉造影+经导管选择性血管栓塞术的介入治疗计划，并立刻通知DSA介入手术室，第一时间给患者进行了介入治疗。 

手术过程如同预期，同时也证实了术前的判断。治疗团队在动脉造影后迅速找到了瘘口和瘤体，通过“钢筋+混凝土”—弹簧圈联合医用胶的方式，对血管进行了彻底的栓塞，手术过后瘘口消失，“特殊炸弹”——“假性动脉瘤”得以排除，患者转危为安。术后刘先生腹痛消失，出血停止，很快便康复出院了。

肠系膜上动脉造影，可见巨大静脉瘤腔及回流静脉提前显影，证实存在肠系膜上动静脉瘘。使用弹簧圈联合医用胶进行栓塞，成功闭合瘘口，瘤腔消失

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术后半年多，刘先生坚持定期复查，影像检查显示原有的瘤腔内已经形成血栓，并逐渐缩小，瘘口也没有显影，说明“特殊炸弹”完全排除，未留后患。刘先生目前饮食、大便正常，已恢复正常生活状态。

术后一周复查，动脉期瘤腔未有造影剂充填，提示血栓形成。半年后复查，瘤腔已基本消失不见 

苏大附一院介入科朱晓黎主任介绍，肠系膜上动静脉瘘在临床上非常罕见，起病隐匿，不易早期诊断，且容易引起误诊，本例患者在外院就诊时就误诊为肝硬化门脉高压引起食管胃曲张静脉破裂出血，而实行了“套扎术”，但是该患者的真正病因是由于动脉压力高，而静脉压力偏低，当动脉血源源不断地通过破裂的瘘口直接流入到静脉内，会导致静脉压力不断升高，静脉管腔也不断增粗、扩张，最终会引起静脉血管破裂出血，从而导致严重的临床症状，甚至死亡。肠系膜上动静脉瘘的处理也颇为棘手，传统的外科治疗方式是对瘘口进行结扎和分离，但由于腹腔粘连等因素，手术难度大，风险高。而介入治疗可以通过仅仅2mm大小的小孔使用导管进入血管，找到瘘口并进行栓塞，彻底隔绝动脉血流入到静脉内，疗效确切，并且创伤更小，恢复快。

作者：介入科 沈健

编辑：宣传统战处  谭书凝

审核：党委办公室、宣传统战处  范嵘

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