保留跖腱膜表面筋膜组织的足底内侧薄皮瓣修复手足部皮肤缺损

周健，郑玉岑，肖顺娥，魏在荣，聂开瑜，刘志远，常树森，金文虎，陈伟 

遵义医科大学附属医院烧伤整形外科（贵州遵义  563003）

基金项目：国家自然科学基金资助项目（81660325、81801921）；贵州省科技计划项目 ［黔科合平台人才（2020）5012、黔科合成果（2019）4441］

通信作者：魏在荣，Email：zairongwei@163.com

关键词：足底内侧薄皮瓣；跖腱膜；筋膜组织；手；足；创面修复

引用本文： 周健, 郑玉岑, 肖顺娥, 等. 保留跖腱膜表面筋膜组织的足底内侧薄皮瓣修复手足部皮肤缺损. 中国修复重建外科杂志, 2023, 37(12): 1501-1504. doi: 10.7507/1002-1892.202309050

 摘　要

目的     探讨保留跖腱膜表面筋膜组织的足底内侧薄皮瓣修复手足部皮肤缺损的可行性和疗效。

方法     2017年7月—2023年1月，应用保留跖腱膜表面筋膜组织的足底内侧薄皮瓣修复35例手足部皮肤缺损，其中选择带蒂皮瓣13例、游离皮瓣22例。男18例，女17例；年龄8～56岁，平均38.8岁。外伤导致缺损30例，受伤至入院时间2～6 h，平均3.3 h；溃疡创面3例，病程3.0、3.8、7.0个月；恶性黑色素瘤2例。创面部位：手指8例，手掌13例，足跟12例，足远端2例。皮肤缺损范围为4.0 cm×3.5 cm～12.0 cm×10.0 cm。皮瓣切取范围为5.0 cm×4.5 cm～13.0 cm×11.0 cm。足部供区均游离植皮修复。

结果     术后皮瓣均成活，创面Ⅰ期愈合。供区1例植皮边缘部分坏死，经换药后愈合；其余患者植皮均顺利成活。患者均获随访，随访时间6～24个月，平均18个月。皮瓣色泽、厚度和受区周围正常皮肤相近，术后6个月皮瓣两点辨别觉为7～10 mm，平均8 mm。供区未出现痛性瘢痕及感觉异常，足踝部功能良好，行走步态正常。

结论     应用保留跖腱膜表面筋膜组织的足底内侧薄皮瓣修复手足部皮肤缺损具有皮瓣外形好、足部供区植皮成活率高且并发症少等优点，是一种较理想的术式。

正　文

自1979年Shanahan等[1]首次报道足底内侧动脉岛状皮瓣修复足跟部软组织缺损以来，该皮瓣已在临床广泛用于修复手足部皮肤缺损[2-4]。但是采用传统方法切取足底内侧皮瓣修复缺损，存在术后皮瓣臃肿，常需二次处理[5]；如联合切取跖腱膜[6]会破坏足弓，进而导致患者行走疼痛；如于跖腱膜表面切取皮瓣，存在供区植皮成活率低[7]等问题。因此，改良该皮瓣切取方法使足部供区损伤最小化具有重要临床意义。2018年，唐修俊等[8]提出了“皮瓣供区生态保护理念”，即在皮瓣切取过程中应注意保护供区重要组织，合理利用供区同时减少相关并发症发生。随着显微外科技术的发展，学者们开始应用穿支薄皮瓣，其具有皮瓣外形好、无需再次削薄处理等优点[9]。基于上述研究，我们提出了保留跖腱膜表面筋膜组织的足底内侧薄皮瓣修复手足部皮肤缺损，并于2017年7月—2023年1月临床应用治疗35例患者，获得满意疗效。报告如下。

1 临 床 资 料

1.1   一般资料

本组男18例，女17例；年龄8～56岁，平均38.8岁。外伤导致缺损30例，其中重物压砸伤12例、机器绞伤10例、交通事故伤8例，受伤至入院时间2～6 h，平均3.3 h；溃疡创面3例，病程3.0、3.8、7.0个月；恶性黑色素瘤2例。创面部位：手指8例，手掌13例，足跟12例，足远端2例。皮肤缺损范围为4.0 cm×3.5 cm～12.0 cm×10.0 cm。

1.2   手术方法

1.2.1   受区处理　入院后外伤创面给予彻底清创并封闭式负压引流治疗1周后，行皮瓣修复术；溃疡创面给予扩创，待创面清洁后行皮瓣修复术；恶性黑色素瘤患者均行扩大切除并一期皮瓣修复。清创及肿瘤扩大切除后，创面均合并骨、肌腱等深部组织外露。

1.2.2   皮瓣设计及切取术前常规使用便携式超声多普勒对足底内侧动脉走行进行探测、定位。以舟骨粗隆与第1跖骨头内侧缘连线为皮瓣轴心线，根据创面大小及形态设计皮瓣，尽量设计于足底非负重区域，皮瓣面积一般较受区创面扩大约10%。本组12例足跟创面选择顺行带蒂皮瓣，1例足远端创面选择逆行带蒂皮瓣，其余创面选择游离皮瓣。

持续硬膜外麻醉（13例）或气管插管全身麻醉（22例）下，患者取平卧位，大腿置气囊止血带。首先于皮瓣内侧缘切开设计线，留取1～2条浅表静脉游离至4～6 cm长后结扎备用；于𧿹展肌表面切取皮瓣至𧿹展肌与趾长伸肌间隙，于间隙中探查足底内侧动脉浅支发出的皮穿支粗细及数量后，游离足底内侧动脉浅支至胫后动脉主干。然后，于皮瓣外侧缘切开皮肤及皮下，保留跖腱膜表面筋膜组织，从浅筋膜层向皮瓣内侧切取，显露保护𧿹趾胫侧趾底神经，直至𧿹展肌与趾长伸肌间隙，将足底内侧动脉浅支及皮穿支带入皮瓣内，保留跖腱膜表面筋膜组织的足底内侧薄皮瓣切取完毕，松止血带观察皮瓣血运。本组皮瓣切取范围5.0 cm×4.5 cm～13.0 cm×11.0 cm。供区均采用腹股沟全厚皮片游离植皮修复。

游离皮瓣根据受区血管管径、长度切取血管蒂后修复创面；顺行带蒂皮瓣根据创面位置调整血管蒂长度后，以明道方式转移至创面；逆行带蒂皮瓣根据创面位置调整血管蒂长度至足底深支处，以明道方式转移至创面。无菌敷料包扎，留取皮瓣血运观察窗。

1.3   术后处理

术后常规给予抗感染、抗凝血、抗痉挛等治疗；供、受区肢体均石膏固定，其中下肢采用短腿石膏、上肢采用超腕关节石膏，2周后拆除石膏开始功能训练。

2 结　果

本组术后皮瓣均成活，创面Ⅰ期愈合。供区1例植皮边缘部分坏死，经换药后愈合；其余患者植皮均顺利成活。患者均获随访，随访时间6～24个月，平均18个月。皮瓣色泽、厚度和受区周围正常皮肤相近，耐磨、无溃疡形成；术后6个月皮瓣两点辨别觉为7～10 mm，平均8 mm。供区未出现痛性瘢痕及感觉异常，足踝部功能良好，患者行走步态正常。

3 典型病例

患者　男，32岁。因“重物压砸伤致右足远端缺损3 h”入院。检查见右𧿹趾皮肤损伤，创缘不整齐，趾甲脱落且甲床缺损。入院后行足外伤清创及封闭式负压引流1周后，见右足第1跖趾关节以远皮肤环形缺损，面积11 cm×9 cm。全身麻醉下，于创面近端切开皮肤显露跖背动脉及伴行静脉；设计左侧保留跖腱膜表面筋膜组织以及以胫后动、静脉为蒂的足底内侧薄皮瓣修复创面，皮瓣面积12 cm×10 cm；皮瓣胫后动脉与受区跖背动脉吻合，2条静脉与跖背动脉2条伴行静脉吻合，皮神经与腓深神经吻合。供区以右侧腹沟全厚皮片游离植皮修复。术后皮瓣及植皮均顺利成活，创面Ⅰ期愈合。患者获随访14个月，皮瓣外观不臃肿、质地好，两点辨别觉为8 mm；供区无痛性瘢痕及感觉异常，足踝部功能良好，双足部行走步态正常。见图1。

图 1     典型病例     a、b. 术前创面外观；c. 皮瓣设计；d、e. 皮瓣切取后外观；f. 皮瓣供区保留跖腱膜表面筋膜组织（箭头）；g、h. 修复术后即刻右𧿹趾外观；i. 皮瓣供区植皮后即刻外观；j、k. 术后14 个月右𧿹趾外观；l. 术后14个月足底供区外观

4 讨　论

4.1   切取保留跖腱膜表面筋膜组织的足底内侧薄皮瓣创新点

足底内侧皮瓣历经40多年历史，从轴型皮瓣演变为穿支皮瓣[10-11]。由于供区血运较丰富，皮瓣移植后成活率高[12-15]。皮瓣皮下结构致密、感觉丰富，耐磨性好，是修复足跟软组织缺损的首选皮瓣[16-17]，也是修复手部掌侧创面的优选皮瓣[18-19]。既往此类皮瓣修复手术主要关注皮瓣成活问题，为保证成活往往会在跖腱膜表面切取皮瓣，甚至连同跖腱膜一同切取[20]。但跖腱膜是维持足弓稳定性最重要的足底支撑结构[21-22]，如跖腱膜损伤会导致足部不适而发生步态异常[23]。因此，传统皮瓣切取方法忽略了对足部供区的破坏。而本组术式完全保留了跖腱膜，有效地维持了足弓稳定性。同时由于保留了跖腱膜表面筋膜组织，切取皮瓣薄，术后外观较好、不臃肿，无需二次削薄处理。

另外，足底内侧皮瓣切取后，供区修复通常采用自体皮片。移植皮片能否成活与其和创面能否建立有效血循环有关，植皮后早期主要依靠创面渗出的血浆物质黏附并提供营养[24]。本组术式保留了供区跖腱膜表面的筋膜组织，其血供来自深部穿支血管且术中未被破坏，因此为植皮成活奠定了良好基础。本组术后仅1例发生植皮边缘部分坏死，其余患者植皮均顺利成活。

4.2   保留跖腱膜表面筋膜组织的足底内侧薄皮瓣优缺点及注意事项

优点：① 切取的足底内侧皮瓣薄，能与手、足部受区基底紧密贴合，避免了较厚皮瓣修复后组织滑动，有利于受区功能重建；② 皮瓣可携带皮神经，重建皮瓣感觉功能；③ 供区植皮成活率高，保留的跖腱膜表面筋膜组织血运良好，为皮片成活提供了有利保障；④ 供区隐蔽且皮瓣切取对供区影响小，因完整保留了跖腱膜，有效保留了足弓稳定性，不影响穿鞋和行走；⑤ 供区皮肤形态、质感、组织结构与手指均相似，这是其他部位皮瓣无法比拟的优势，修复后皮瓣外形、质地较好。缺点：① 足底内侧皮瓣切取范围有限；② 如需要更长的血管蒂时，分离至踇展肌处常常需将其切断；③ 皮瓣供区无法直接缝合，往往需要植皮修复。

手术注意事项：① 在跖腱膜区域于皮下浅筋膜层切取皮瓣，以利于保留跖腱膜上方筋膜组织；② 术中注意解剖踇趾胫侧趾神经并加以保护，避免损伤神经致踇趾胫侧感觉丧失；③ 皮瓣需携带皮神经，有利于皮瓣感觉重建；④ 皮瓣分离时注意少牵拉，确保血管无张力，避免因张力过大造成血管内膜损伤或断离发生；⑤ 为了避免供区皮片滑动，确保植皮顺利成活，术后需石膏固定；⑥ 术后早期需行康复训练。

综上述，应用保留跖腱膜表面筋膜组织的足底内侧薄皮瓣修复手足部皮肤缺损具有皮瓣外形好、足部供区植皮成活率高以及并发症少等优势，是一种较好的修复术式。

通信作者

魏在荣，医学博士，二级主任医师，教授；遵义医科大学附属医院党委委员、副院长；国务院特殊津贴专家、贵州省省管专家。长期致力于整形外科的基础与临床研究，擅长创面整形、创伤整形等，特别是对皮瓣外科进行了深入研究。近年主持国家自然科学基金3项，省级课题6项，横向课题1项。以第一作者或通讯作者发表论文200篇；主编专著2部。获省级科技进步二等奖1项、三等奖3项。中华医学会手外科分会委员、中华医学会整形外科学分会委员，中国研究型医院学会创面防治与损伤组织修复专业委员会主任委员，贵州省医学会手外科分会主任委员。

第一作者

周健，主治医师，中华医学会西部手外科分会青年副主任委员，遵义市医学会手外科分会副主任委员兼秘书。2021年获中华医学会整形外科分会第十九次全国青年医师论坛第三名，2020年获长海腾瑞杯全国青年医师创面修复大赛一等奖。以第一作者身份在国内外学术期刊公开发表论文20余篇。SCI收录2篇，参编专著两部，主持市级课题1项，主持遵义医科大学教改课题1项，参与完成省级课题1项，市级课题1项。专业领域：手足显微外科、修复重建外科，擅长臂丛神经损伤的诊治，各种周围神经卡压综合征的规范治疗，脑梗、脑卒中健侧颈7神经根交叉移位重建患肢功能，肢体及手功能二期重建等。手指全形再造、穿支带蒂皮瓣技术、游离皮瓣精准修复创面、手足部先天畸形、压疮修复等。

参考文献：略

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