2023年早期肝细胞癌治疗：最新治疗进展

HCC持续是全球性健康挑战，预计到2025年，每年将有超过一百万例HCC病例被诊断。主要原因包括慢性乙型和丙型肝炎病毒感染，以及迅速增加的非酒精性脂肪性肝炎（NASH），通常在各种病因性肝硬化的背景下发展。疾病复杂，预后受多方面影响，其中包括疾病程度、复发率和次发性HCC肿瘤的风险，以及潜在病因。近年来，随着对HCC的研究不断取得进展，生存率显著提高，也推动了对HCC治疗的多样化探索。     

早期和中期HCC的治疗包括手术切除、肝移植、肝定向疗法（如经动脉消融或栓塞）、放疗和全身治疗。未来可能会评估手术或移植的分期降级。对于晚期或转移性疾病，索拉非尼曾是唯一的一线治疗，但如今FDA已经批准了11种疗法。在2023年，一线标准治疗扩大到阿替利珠单抗+贝伐珠单抗以及度伐利尤单抗+tremelimumab，研究结果显示，与传统治疗相比，这两种组合使晚期疾病的生存期显著延长。     

在面对HCC这一全球性健康挑战时，早期阶段的治疗至关重要。本文将首先介绍早期HCC的治疗策略，随后深入介绍中晚期疾病的全面治疗进展。     

早期HCC的治疗     

肝局部疗法，无论是手术切除还是消融，仍然是HCC的唯一治愈方法。这些治疗的效果在很大程度上受肝肿瘤的大小和数量的影响。     超早期的肝癌定义为单个直径小于2厘米、肝功能保持良好的肿瘤；较大的单个肿瘤（2–5厘米）或数个小肿瘤（每个≤3厘米的2或3个肿瘤）定义为早期，这阶段可能发生门脉高压或黄疸等并发症；单个肿瘤直径<5厘米，肝功能保持完好时，累积的5年总生存率为65.8%至72.1%；随着肝功能受损，伴随血清白蛋白水平≤3.5 g/dL和甲胎蛋白（AFP）水平<20 ng/mL的发生，5年生存率降低到33.2%。     

手术切除和肝移植     

手术切除：   

适应症： 对于符合条件的患者，手术切除是一种常见的治疗选择。符合条件的患者包括具有单个肿瘤，直径小于2厘米，肝功能正常，患者整体状况良好。此外，对于肝硬化患者，需要确保有足够的肝脏储备。   

手术过程： 外科手术通常涉及切除包含肿瘤在内的一部分肝脏组织。手术方法可能包括肝叶切除（肝的一部分）或肝段切除。确保足够的安全切除边缘对于预防术后复发至关重要。   

预后： 在符合条件的患者中，手术切除通常能够提供较好的预后。然而，对于那些伴随有肝硬化的患者，手术后的生存可能受到肝脏功能的限制。   

肝移植：   

适应症： 肝移植是治疗早期HCC的另一种潜在选择，特别是对于那些合并有肝硬化的患者。移植适应症包括符合米兰标准的肿瘤，即单个肿瘤直径小于5厘米或多个肿瘤，每个肿瘤直径小于3厘米，并且无微血管侵犯。   

手术过程： 肝移植手术涉及将健康的肝脏从供体处取出并植入患者的身体。   

预后： 肝移植通常能够提供更好的生存前景，因为它不仅治疗了原发性肿瘤，而且也解决了与肝硬化相关的整体肝功能问题。然而，由于供体短缺，肝移植可能不适用于所有患者。     

围手术期系统治疗     

当前治疗中，一些新辅助或辅助方法还未得到批准，但一些值得期待的研究正在进行。其中，IMbrave050研究成果为全球性III期研究提供了新思路，探讨了手术或消融后的辅助阿替利珠单抗和贝伐珠单抗。该实践性的临床试验结果表明，在具有高危特征的患者中，这种全身治疗相对于积极监测，具有改善复发无费生存（RFS）的益处。     

高危特征包括肿瘤较大、多发病灶、肿瘤分化差或血管浸润。在中期分析中，该试验成功实现了改善RFS的目标。在随访17.4个月后，接受辅助阿替利珠单抗和贝伐珠单抗治疗的患者在12个月时RFS无费生存率为78%（相较于接受积极监测的患者的65%）。虽然安全性良好，但有两例与治疗相关的死亡事件。     

尽管如此，对于不可切除疾病的分期降级方法仍然是一个积极研究的领域。     

热消融     

射频或微波能量的经皮热消融是早期HCC患者的重要治疗选择，尤其适用于肿瘤直径小于3厘米的患者。对于一些不适合手术或不愿接受手术的患者来说，热消融是一种较为青睐的治疗选择。这种基于热的消融模式能够通过加热组织至少60°C的温度，导致热性坏死和细胞死亡。     

相较于手术切除，热消融模式具有类似的完全肿瘤消除率（手术为100%，消融为94.7%）和生存结果（3年总生存率：手术为86.4%，消融为87.1%，P = 0.808）。此外，热消融具有较低的并发症率和短暂的住院时间，对于患有肝硬化和相关凝血问题的患者可能更具优势。     

微波消融（MWA）相对于射频消融（RFA）有一些优势，包括更大的消融范围（高达5厘米）和更好的耐受性，尤其是靠近主要血管的病灶。与RFA不同，MWA技术不容易受到热沉效应的制约，这种效应会导致热消融的不可预测性和不足。因此，热消融作为一种经皮治疗方式，为早期HCC患者提供了一种更为便捷、低风险的治疗选择。     

放疗     

在处理早期肝细胞癌时，外照射放疗（EBRT）的作用有限。然而，根据最新NCCN指南，在先前治疗失败或有禁忌证的情况下，可将EBRT作为替代选择。对于等待肝移植的患者，EBRT也是有效的过渡治疗。     

治疗选择包括体视放射治疗，通常在3–5个疗程中，每次给予30–50 Gy的剂量（如果<3个病变），如需增强放射治疗，需要在10–15个疗程中，每次给予37.5–72 Gy的剂量。对于肝硬化或肝功能更差的患者，EBRT可能更适用于缓解症状性病变、预防骨转移，或在肝脏中提供对广泛疾病负担的局部控制。    

声明：本资料中涉及的信息仅供参考，请遵从医生或其他医疗卫生专业人士的意见或指导。

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