肥胖症的“济世良方”：除了GLP-1，还有哪些治疗选择？

来源：药渡

撰文：哥哈骎

每个国家都一定程度受到肥胖症的影响，概莫能外。诺和诺德的Wegovy和礼来的Zepbound受到全球的热捧正说明了肥胖症的肆虐程度。一些低收入国家在过去十年中，出现了肥胖症患者的最高增速。没有一个国家报告其国民的肥胖患病率有所下降，也没有一个国家有望实现世卫组织提出的“到2025年肥胖率保持在2010年水平上不增加”的目标。减肥的难度似乎远超减碳。按照目前的趋势，到2035年超重和肥胖将造成全球经济损失超过4兆美元（1兆=1万亿），占目前全球GDP水平的近3%。

Part 1

肥胖症背景介绍

目前，衡量肥胖最常用的标准是体重指数 (BMI，体重(公斤)除以身高(米)的平方得到的指数 kg/m2)：BMI大于等于25 kg/m2被定义为超重，BMI大于等于30为肥胖。

肥胖并不只是外观的问题，而是严重地影响到人们的身体健康。例如，肥胖人群心血管疾病的发生率明显较高：

BMI为30至39的男性中，心血管事件发生率为每1000人年20.21例，而BMI正常的男性为每1000人年13.72例。

BMI为30至39.9的女性中，心血管事件发生率为每1000人年9.97例，而BMI正常的女性为每1000人年6.37例。

在肥胖人群中，体重减轻5%至10%可使高血压患者的收缩压提高约3 mm Hg，而2型糖尿病患者的糖化血红蛋白可能会降低0.6%至1%。

目前，针对肥胖管理主要包括5个类别的干预措施：

• 行为干预

• 营养

• 体力活动

• 药物治疗

• 代谢和减肥手术

抗抑郁药（例如米氮平、阿米替林）等常用处方药和格列本脲或胰岛素等降血糖药会导致体重增加，临床医生应审查并考虑替代药物。目前，FDA批准长期使用六种减肥药物（图1）：

• semaglutide和liraglutide（GLP-1受体激动剂）

• tirzepatide（GLP-1/GIP双受体激动剂）

• phentermine-topiramate（芬特明-托吡酯）

• naltrexone-bupropion（纳曲酮-安非他酮）

• orlistat（奥利司他）

图1. FDA批准的6种可长期使用的减肥药化学结构

其中，tirzepatide效果最好，72周时平均体重减轻21%。内窥镜手术（即胃内球囊和内窥镜袖状胃成形术）可在6个月内实现10%至13%的体重减轻。12个月时，代谢和减肥手术（即腹腔镜袖状胃切除术和Roux-en-Y胃绕道手术）可减重25%至30%。

Part 2

肥胖症发展趋势

1975年至2014年间，全球肥胖患病率男性从3.2%上升至10.8%，女性从6.4%上升至14.9%。到2025年，预计全球将有18%的男性和21%的女性患有肥胖症。预计到 2030年，48.9%的美国成年人将患有肥胖症，并且肥胖率的种族差异将会加大。

一项针对中国一万多名青少年和年轻人的研究发现，2020年初的封锁期间，肥胖率从10%增加到12.5%，超重率从21%增加到25%。世界肥胖联盟（World Obesity Federation）发布的最新一期《世界肥胖地图》（World Obesity Atlas）中指出，按照目前的趋势发展，2035年，中国成年男性的肥胖率（BMI大于等于30）将达到20%左右，女性达到15%以上，而男童的肥胖率将达到惊人的50%（图2）。

图2. 世界肥胖地图公布的中国肥胖人口比例增长预测图，来源：World Obestiy Federation

减轻5%的体重可以使高血压患者的收缩压和舒张压分别降低3毫米汞柱和2 毫米汞柱。

2型糖尿病患者减重5%至10%，可能会使糖化血红蛋白（HA1c）降低0.6%至1.0%，并使高密度脂蛋白胆固醇水平增加2 mg/dL [0.052 mmol/L]。

10%至15%的减重可能改善其他疾病状况（例如肝脂肪变性、阻塞性睡眠呼吸暂停）。

体重减轻超过15% （包括接受减肥手术）的患者全因死亡率降低。

减重可以提高生活质量。

Part 3

肥胖症管理途径

1

行为干预

所有肥胖（或超重且心脏代谢异常）患者均应接受多成分行为干预（表1）。

表1. 肥胖症管理行为干预手段

2

营养方法

建议减少热量摄入（每日降低500至750kcal，根据个人体重和活动进行调整。2两米饭相当于120千卡），具体策略包括（表1）：

控制份量

减少或消除超加工食品（例如含糖饮料）

增加水果和蔬菜摄入量

注意，只有在密切的医疗监督下才应提供极低热量饮食（≤800 kcal/天），也就是说，不要随意自行节食。

3

体力活动

鉴于其对体重的影响不大，体力活动不用作独立的肥胖治疗方法，而是有助于维持体重和心脏代谢健康。中等强度的有氧运动（定义为最大心率的50%至70%）有助于减少内脏脂肪并适度减轻体重（平均效果为 2-3 公斤）；阻力训练（“撸铁”）可在减肥过程中保留“瘦体重”。

临床指南建议所有患者参加每周150至300分钟的中等强度或每周75至150分钟的剧烈体力活动，以及每周2至3次的阻力训练。临床医生反对久坐的行为，提倡诸如每坐1小时步行2分钟的行为，或者使用楼梯。通过穿戴活动追踪器等其他工具可以激励实践者每天额外增加1800步的体力活动，实现减重0.5至1.5公斤的目标。

【附录】

成年男性肥胖率国家排名（注：各国数据的统计时期并不一致）：

1. 美属萨摩亚（77.1%）

2.图瓦卢（70.7%）

3.库克群岛（68.7%）

4.汤加（66.8%）

5.瓦利斯和富图纳（66.7%）

6.纽埃（59.2%）

7.托克劳（58.6%）

8.阿鲁巴（55.7%）

9.萨摩亚（44.8%）

10.美国（42.2%）

11.帕劳（40.3%）

12.卡塔尔（39.5%）

13.法属波利尼西亚（38.9%）

14.圣基茨和尼维斯（37.9%）

15.科威特（37.6%）

16.韩国（36.3%）

17.约旦（36.1%）

18.新喀里多尼亚（34%）

19.利比亚（33.8%）

20.巴林（33%）

中国（6.3%, 2015年数据）

成年女性肥胖率国家排名（注：各国数据的统计时期并不一致）：

1. 汤加（82.8%）

2.美属萨摩亚（82.7%）

3.瓦利斯和富图纳（73.7%）

4.库克群岛（70.7%）

5.萨摩亚（68.6%）

6.托克劳（67.8%）

7.纽埃（62.7%）

8.瑙鲁（60.5%）

9.安提瓜和巴布达（60%）

10.基里巴斯（55.6%）

11.图瓦卢（55.2%）

12.巴哈马（54.8%）

13.圣基茨和尼维斯（52.5%）

14.密克罗尼西亚联邦（49.6%）

15.科威特（49.05%）

16.埃及（48.8%）

17.约旦（48.2%）

18.利比亚（47.4%）

19.安提瓜（46.5%）

20.圣卢西亚（46.4%）

美国（41.8%）

中国（6.79%，2015年数据）

参考资料：

1.World Obesity Atlas. World Obesity Federation. Mar. 2023.

2.https://data.worldobesity.org/tables/prevalence-of-adult-overweight-obesity-2/

3.Elmaleh-Sachs, A. et al. Obesity Management in Adults. A Review. JAMA. 2023;330(20):2000-2015. doi:10.1001/jama.2023.19897

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