额叶胶质瘤为何切除程度与保护功能是关键？

胶质瘤是脑实质内最常见的肿瘤。胶质瘤根据病理级别可分为I~IV级。其中，I级胶质瘤（即毛细胞星形细胞瘤）属于良性肿瘤，好发于儿童，视神经及小脑是常见好发部位，主要依靠手术治疗，因边界多清晰，常可靠手术治愈。II级胶质瘤主要包括星形细胞瘤与少突胶质细胞瘤，属于良恶性交界性肿瘤，好发于中青年，可发生大脑、小脑及脑干，多见于额叶及颞叶。II级胶质瘤生长缓慢，多数患者因癫痫发作或偶然行颅脑影像学检查发现，部分患者因肿瘤巨大颅内压升高发现。II级胶质瘤与正常脑组织边界不清晰，如位于重要功能区附近时，全切困难，术后常须行放疗和（或）化疗巩固治疗。II级胶质瘤患者大多数预后较好，中位生存期生存期在8至10年，但有相当部分肿瘤会发生恶性转化，即升级为III级与IV级胶质瘤，预后欠佳。III级胶质瘤主要包括间变性星形细胞瘤及间变性少突胶质细胞瘤，与IV级的胶质母细胞瘤（Glioblastoma multiforme, GBM），常被一起成为恶性胶质瘤。此类肿瘤常见于中老年人，生长迅速，边界不清，患者病程常较短，大多数以颅内压升高及神经功能障碍为首发症状，手术是治疗的第一步，术后还须常规辅以放化疗。简单概括一下，胶质瘤在肿瘤恶性程度上：IV级>III级>II级>I级。外科手术是治疗各级别胶质瘤的首要治疗手段，是影响治疗效果的关键因素。

 额叶是大脑的重要组成部分，约占大脑体积的1/3。额叶位于大脑的前部，前方达额极，后方以中央沟为界与顶叶分隔，双侧额叶则以大脑镰相隔，外侧则以外侧裂与颞叶分开。额叶后部包括中央前回，控制对侧手脚运动。左侧额下回后份为语言区，控制语言功能。额叶前部调控人类的思维、记忆及情感。额叶深部为基底节与丘脑，与语言、运动及意识觉醒密切相关。因此，额叶胶质瘤患者可出现头痛、偏瘫、癫痫发作、言语障碍、性格改变及意识水平的改变。

 切除程度与功能保护是决定额叶胶质瘤微创手术疗效的关键，两者缺一不可。在神经外科有这么一个说法：“切除的干不干净，影像科医生说了算；效果好不好，患者说了算”。笔者在门诊就见到过很多外院治疗不理想的患者家属前来咨询，通常是两种情况：（1）切除过度，功能毁损。有些外院患者家属带片咨询，术后磁共振检查见肿瘤切除的“非常”彻底，但家属很不开心，说患者术后三个月都讲不了话，下不了床，大小便也不能自理，根本无法进行接下来的放化疗，患者自己很绝望，家属也没有继续治疗的信心，结果肿瘤很快就复发，导致治疗失败；（2）功能保全，切除不足。有些患者找笔者咨询时，神经功能状态还算不错，但也不开心。看过影像学资料后发现，额叶胶质瘤之切除了1/4，还有较多的残留，并没有达到手术治疗的目的，肿瘤负荷较大，也大大削弱了后续放化疗的作用。询问原因后得知，原手术医生因担心影响功能，而仅行“保守切除”。由于切除程度不足，患者还须再行手术切除。

“切除满意，保全功能”说起来轻松，但做起来难，这需要手术医生对胶质瘤的生物学特性，额叶的功能与解剖有深刻的认识，具有较高的显微外科技术，以及在手术中娴熟使用B超、荧光及神经导航等现代设备进行辅助。

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