病例时间 I 妊娠晚期腹腔镜手术，会戳破子宫吗？

* 精选自 BMJ Best Practice 临床实践病例报道专栏

急性阑尾炎是妊娠期最常见的普外科并发疾患之一，发病率约为 1/500-2000 例妊娠。非妊娠人群的急性阑尾炎，通常表现为右髂窝疼痛、厌食、呕吐和排便习惯改变。但对于孕妇而言，诊断则更挑战性，因为以上这些症状也可能出现于正常、无并发症的妊娠之中。此外，扩张的妊娠子宫可能会占据阑尾的解剖部位，从而改变阑尾炎症的疼痛强度和位置。

有助于诊断急性阑尾炎的炎症标志物几乎没有实际帮助，因为正常妊娠时也可能出现生理性白细胞计数增加，而影像学检查的作用有限。超声检查和 MRI 平扫虽然对非妊娠阑尾炎患者有意义，但对妊娠患者而言，特异性可能不高，并且如果不能紧急进行检查，则可能导致医学干预的延误。Holzer等人指出，阑尾炎若因诊断不及时而使手术延迟 24 小时，穿孔率将上升 66%。因此，一旦确认临床诊断，即应立即进行手术干预，传统的手术方法可以选择开腹或腹腔镜。在妊娠早期和中期，由于妊娠子宫仅增大至脐部水平，故建议进行腹腔镜阑尾切除术。美国胃肠和内窥镜外科医生协会（SAGES）亦曾发布妊娠期腹腔镜阑尾切除术相关策略的指南。然而，由于进行腹腔镜操作存在一定的技术要求，以及相关的母体和胎儿风险，指南对于妊娠晚期是否应选择腹腔镜手术而非开腹手术，倾向结论不甚明确。

随着腹腔镜手术经验的不断增加，以及多个病例系列研究成果的发表，腹腔镜阑尾切除术已被认为是妊娠所有期别中的安全选择。这一术式切口更小、术后疼痛更少和恢复更快的优点已得到充分证明。腹腔镜检查还可以减少对子宫的操作，从而降低子宫激惹风险，同时为外科医生提供优良的视野。

病例介绍

一名 39 岁初产妇，妊娠 31 周，出现急性全腹疼痛和呕吐，持续数小时。不伴泌尿或肠道症状。患者有子宫肌瘤病史，否认异常接触史或旅行史。

患者入院时无发热，胎儿监护和腹部触诊均未发现宫缩迹象。腹部柔软，无腹膜炎征象。给予患者简单镇痛后，疼痛症状缓解，患者离院返回住所，但 8 小时后再次出现发热，体温 38.1°C，同时诉右髂窝局部疼痛。再次入院时，患者出现心动过速，右髂窝压痛和肌卫表现。

患者感染性生物标记物水平升高（见表 1）。

表 1 - 血常规和生化检验显示感染性生物标记物水平升高

临床结局和随访

患者就诊后确诊妊娠合并阑尾炎，迅速安排手术治疗，成功施行腹腔镜阑尾切除术，图 1、2 和 3 描述了手术的不同阶段。患者术后恢复顺利，第三天即准予出院。患者在住院期间接受了静脉血栓栓塞预防（皮下注射 tinzaparin 和穿戴压力袜），出院后停止干预，原因在于患者没有其他的产前危险因素。

图 1 – 腹腔镜探查，见盆腹腔大量脓液

图 2 – 腹腔镜探查见发炎的阑尾，予以圈套器套扎

图 3 – 阑尾切除术后的残端视图

出院后，患者定期到产前诊所接受产科顾问医生的检查。随后患者搬到了另一个地区，因此她的就诊档案转至当地妇产科。患者在妊娠 41+5 周时成功经阴道自然娩出一健康男婴，新生儿状况良好。

讨论

SAGES 指南表明，腹腔镜阑尾切除术可以在妊娠早期、中期和晚期患者中安全施行（证据等级：II 级，B 级）。腹腔镜手术被认为是妊娠合并疑似阑尾炎患者的标准治疗方法，但在妊娠晚期患者中，对该手术方式的安全性存在不同意见。早期研究初步表明，腹腔镜手术可在妊娠 34 周内施行，在此孕周之后，腹腔镜阑尾切除术在手术过程中转为开腹手术的几率较高（原因在于子宫增大引发的手术操作技术难度），而且较长时间的手术可能会导致更重的术中并发症。这些观点主要来源于病例系列研究，没有确凿证据表明妊娠晚期必须避免施行腹腔镜手术。自 2007 年以来，外科医生在对妊娠 28 周以上的患者成功实施腹腔镜阑尾切除术方面获得了更多信心和经验。切口更小、术后疼痛更轻、恢复更快等优点已得到充分证明；此外，即使若误诊为急性阑尾炎，亦可以通过腹腔镜看到其他的腹部和盆腔器官，从而找出引起疼痛的其他原因。腹腔镜检查还可以减少对子宫的操作，从而降低子宫激惹风险，同时为外科医生提供良好的视野。

建议术前和术后进行胎儿监测。此外，建议调整手术台，使其向左倾斜 15°–30°，这样可以避免主动脉-下腔静脉压迫，并维持子宫血液供应。应根据宫底高度，调整第一穿刺器（trocar）的置入，建议使用 Hasson 技术进行穿刺。其余穿刺器位置可根据外科医生的偏好进行选择，但必须在直视下进行定位，尽量减少对子宫形成意外损伤。

早期关于气腹产生负面效应的理论担忧（即腹压增加将影响子宫胎盘循环）已基本被驳斥，部分临床研究表明，若气腹压力最大值设置于 10 至 12 mmHg，持续时间低于 60 分钟，则不会对胎儿产生不良效应。

鉴于妊娠期静脉血栓栓塞风险升高，故建议术中和术后使用下肢加压装置，但除非出现宫缩征象，否则无需给予宫缩抑制药物。

2012 年发表的一项系统综述和荟萃分析表明，与传统开腹手术相比，妊娠期行腹腔镜阑尾切除术与胎儿流产的风险增加 1 倍具有相关性，但作者承认，纳入的大部分都是观察性和回顾性数据，其中只有一项研究是真正的随机对照试验。对 637 例已发表的腹腔镜阑尾切除术病例的系统回顾研究显示，妊娠早期和晚期的术中并发症、胎儿死亡和早产率未见显著差异。迄今为止，文献中已有 20 余例妊娠 28 周后行腹腔镜阑尾切除术的病例见诸报道，因此认为，腹腔镜虽然在技术上更具挑战性，但这仍可认为是一种可行且安全的手术。未来需要更多来自随机对照试验的结论性数据进一步证实其安全性和有效性。

学习知识点  

由于妊娠期急性阑尾炎呈非典型表现，故较易导致诊断延误，从而使手术干预延迟，致孕产妇和胎儿病率升高。因存在腹腔镜手术时间较长、技术难度较高和子宫穿孔风险较大等担忧，因此在妊娠晚期通常倾向于进行开腹手术。

已有大量妊娠 28 周后成功进行腹腔镜阑尾切除术的病例报道（n=24）。这一术式的优点在于切口较小，术后疼痛较轻，恢复亦较快；此外，即使若误诊为急性阑尾炎，亦可以通过腹腔镜看到其他的腹部和盆腔器官，从而找出引起疼痛的其他原因。

美国胃肠和内镜外科医生协会发布了妊娠期腹腔镜阑尾切除术具体策略的相关指南。然而，该指南并非特别针对妊娠晚期。在对妊娠晚期患者全力推荐腹腔镜阑尾切除术之前，需要更多的证据和更强有力的研究进一步证实。

衡量阑尾切除术的最佳手术方式时，应对多种可变因素做出考虑，其中包括患者体重指数、临床状态，以及医生自身的手术技能。

参考文献

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1. Iwamura S , Hashida H , Yoh T , et al . Laparoscopic appendectomy during the third trimester: Case presentation and literature review. Asian J Endosc Surg 2018;11:413–6.doi:10.1111/ases.12456

2. Walker HG , Al Samaraee A , Mills SJ , et al . Laparoscopic appendicectomy in pregnancy: a systematic review of the published evidence. Int J Surg 2014;12:1235–41.doi:10.1016/j.ijsu.2014.08.406

3. Holzer T , Pellegrinelli G , Morel P , et al . Appendectomy during the third trimester of pregnancy in a 27-year old patient: case report of a "near miss" complication. Patient Saf Surg 2011;5:11–14.doi:10.1186/1754-9493-5-11

4. Machado N , Grant C . Laparoscopic appendicectomy in all trimesters of pregnancy. JSLS 2009;24:383–9.

5. Donkervoort SC , Boerma D . Suspicion of acute appendicitis in the third trimester of pregnancy: pros and cons of a laparoscopic procedure. JSLS 2011;15:379–83.doi:10.4293/108680811X13125733356837

6. Wilasrusmee C , Sukrat B , McEvoy M , et al . Systematic review and meta-analysis of safety of laparoscopic versus open appendicectomy for suspected appendicitis in pregnancy. Br J Surg 2012;99:1470–8.doi:10.1002/bjs.8889

7. Walsh CA , Tang T , Walsh SR . Laparoscopic versus open appendicectomy in pregnancy: a systematic review. Int J Surg 2008;6:339–44.doi:10.1016/j.ijsu.2008.01.006

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注：封面图来自Unsplash

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