浅谈脆弱性老年人行无痛消化内镜

我国老龄化日益加重，65岁以上老人的数量已近2亿，我院90%以上的住院患者为老年人，其中不乏有舒适化医疗服务需求的高龄、超高龄患者，比如麻醉科经常会收到其他科室的会诊申请：“某某要做胃肠镜，请麻醉评估”。然而最令人头疼的是：高龄患者，极度衰弱、多病共存，合并失能、失智、长期卧床或躁动需要限制活动等。按照“消化内镜麻醉专家共识”这种情况属于相对禁忌症，假如以麻醉风险高而直接拒绝似乎有点不近人情，内镜医生也可能会以患者不合作为由拒绝检查，这样会造成科室间的矛盾或冲突。针对这种具有挑战性的麻醉管理，谈谈个人的浅见：

首先要做好麻醉前评估:详细询问病史、查阅辅助检查，如有心、肺、脑血管疾病应建议专科会诊并处理；重点关注患者是否存在困难气道、呼吸暂停综合征、呼吸道感染、哮喘等；如有上消化道出血、反流、梗阻或异物等，应有预防误吸、气道保护等相关预案。  

其次，失能、失智的患者只能由其亲属或法定委托人签署麻醉知情同意书：麻醉医生应详细告知个体化麻醉方案，重点解释麻醉风险和可能出现的并发症，待其慎重考虑、权衡利弊后再做决定，并交代麻醉结束后需专人看护患者、避免发生相关意外。麻醉前做好风险告知可大大减少发生医疗纠纷的可能，个人认为这点尤为重要！  

再者就是麻醉方法选择：胃肠镜检查一般都选用“不插管全麻”，使用鼻导管、胃镜专用面罩或经鼻高流量通气吸氧；上消化道出血、异物或需要长时间的内镜操作可选择插管全麻，假如是气管切开或已气管插管的患者也应算作“插管全麻”，需连接麻醉机辅助通气，可根据具体情况决定是否使用肌松药。

由于脆弱性老年患者器官功能储备差，多合并基础性疾病，极不耐受麻醉，所以麻醉药物的选择和使用剂量应以“循环抑制轻、起效快、作用时间短”和“酌情减量使用”为原则，麻醉期间保持呼吸道通畅和循环稳定尤为关键。排除肾皮质功能不全的患者可使用依托咪酯0.1～0.2mg/kg缓慢静脉注射，也可使用EP合剂（依托咪酯和丙泊酚1:1混合）实施诱导，待其肌肉放松、托下颌无抵抗即可开始内镜检查，根据呼吸、心率和血压变化或体动反应，可滴定式追加少量丙泊酚或依托咪酯直至检查结束。如异常躁动的患者可静脉缓慢注射右美托咪定0.2～0.4μg/kg，亦可复合舒芬太尼2.5μg加强麻醉。整个检查过程中需严密监测生命体征，确定是否需要托下颌、置入鼻咽通气道甚至辅助呼吸或使用血管活性药等。

最后就是麻醉结束后患者的去向：由于失能、失智的患者一般不适用麻醉苏醒评分，建议由专人护送至ICU继续监护治疗；假如其亲属不同意或ICU无法接收,应在麻醉恢复室继续观察直至患者恢复满意后转入病区，交接时应详细向主管医护及其陪伴交代各种注意事项，并及时进行麻醉后随访。  

总之，我们不但要有敢于走钢丝、过雷区的勇气，还必须要有明察秋毫、闯关夺寨的能力，才能为老年舒适化医疗健康服务保驾护航。   

作者：成都市第八人民医院 陈堃

打赏