洛拉替尼+卡马替尼克服ROS1重排肺腺癌获得性MET扩增耐药

在癌基因成瘾癌症中，获得性耐药仍然是重要问题。阐明耐药机制可以为靶向治疗复发的患者制定合理的治疗策略提供信息，同时有助于了解肿瘤演变。本文报道了一例 ROS1 重排肺腺癌患者，接受 ROS1 抑制剂序贯治疗后，继发 MET 扩增导致耐药。随后洛拉替尼+卡马替尼联合治疗诱导颅内和颅外肿瘤反应。复发时，耐药肿瘤测序显示 MET D1246N 突变和 MET 扩增消失。对连续肿瘤和血浆样本进行了全面分子检测，显示基因和蛋白水平上 ROS1 融合和 MET 旁路的动态变化以及多克隆耐药性的出现。本病例说明了序贯靶向治疗期间纵向肿瘤演变的复杂性，突出了当前精准肿瘤学范式中蕴含的挑战以及开发预防耐药性方法的重要性。

背 景 

在多种肿瘤类型中发现涉及 ROS 原癌基因 1（ROS1）基因的染色体重排是致癌驱动因素，包括 1-2% 的非小细胞肺癌（NSCLC）。ROS1 重排导致 ROS1 融合癌蛋白表达、组成型 ROS1 激酶活性和异常的下游信号转导激活，最终导致肿瘤存活和增殖失调。ROS1 重排转移性肺癌患者通常从靶向 ROS1 的酪氨酸激酶抑制剂（TKI）（如克唑替尼和恩曲替尼）中取得显著获益，通常具有显著的初始肿瘤反应。然而，在大多数患者中，由于获得性耐药性，反应持久性不可避免地受到限制。先前的研究阐明了一系列 ROS1 激酶结构域突变（例如 ROS1 G2032R）介导的在靶耐药机制，从而推动了下一代 ROS1 抑制剂的临床开发。相比之下，对脱靶耐药机制的了解仍然有限。

间充质-上皮转化（MET）基因编码参与促进有丝分裂、运动和存活的受体酪氨酸激酶，使用 ROS1 重排细胞系和治疗（包括恩曲替尼和洛拉替尼）后复发患者的活检样本，识别了MET扩增作为 ROS1 抑制剂的脱靶耐药机制，潜在可操作。在MET扩增导致EGFR TKI耐药的EGFR突变肺癌中（发生于10-15%的第三代EGFR抑制剂一线治疗后复发患者），EGFR和MET TKI的各种联合方案在I/II期临床试验中显示出临床活性和耐受性，证明了该耐药驱动因素的可操作性。类似地，在 MET 介导 TKI 靶向治疗耐药的 ALK 和 RET 重排肺癌中，联合 MET 抑制剂治疗诱导了肿瘤反应。在 MET 介导耐药的 ROS1 重排疾病中，同时靶向 ROS1 和 MET 的最佳临床策略尚不清楚。一例病例报道描述了克唑替尼单药治疗（多靶点 ROS1/MET/ALK TKI）在恩曲替尼治疗后复发的MET 扩增患者中的疗效。克唑替尼是第一代多激酶抑制剂，对治疗中可能出现的在靶耐药突变的选择性有限，覆盖率次优，血脑屏障穿透能力较差，所有这些都可能限制临床获益。因此，探索强效、中枢神经系统穿透性下一代 ROS1 TKI 和选择性 MET TKI（如卡马替尼或特泊替尼）联合策略是合理的。

值得注意的是，在初治和耐药癌症中，MET信号通路上调是通过一系列分子事件发生的，从蛋白过表达到基因变异，包括扩增、突变（例如，外显子14跳跃）或染色体重排。这些分子改变具有不同的功能结果和临床意义。MET选择性TKI卡马替尼和特泊替尼已获得FDA批准用于治疗携带MET外显子14跳跃突变的晚期肺癌。这两种 TKI 在 MET 扩增的NSCLC中也显示出疗效。相比之下，从 TKI 治疗的角度来看，MET 过表达目前不被认为是一种可操作的生物标志物，尽管随着靶向 MET 的非 TKI 治疗药物（如抗体-药物偶联物（ADC））的出现，预计这种情况会改变。

本文报道了一例 ROS1 重排肺癌，基线时 MET 蛋白过表达，随后获得 MET 基因扩增作为 ROS1 抑制剂的脱靶耐药机制。据我们所知，这是首例MET扩增ROS1重排NSCLC使用ROS1/MET共抑制策略——洛拉替尼联合卡马替尼治疗产生颅外和颅内疾病缓解的病例。随后出现在靶MET耐药突变和MET扩增消失，凸显了多方面MET信号通路激活的时间演变，以及肿瘤细胞对序贯靶向治疗产生耐药性的过程中复杂的纵向整体分子图谱。

病 例

一名 34 岁女性，无吸烟史，因持续性干咳就诊，胸部计算机断层扫描（CT）和正电子发射断层扫描（PET）成像发现 FDG高摄取的 2.2 cm 左肺舌段结节，无转移性疾病迹象。肺结节活检显示原发性肺腺癌。接受了左肺上叶切除术，但术中发现有胸膜和心包结节。细胞学检查显示恶性胸腔积液，病理分期为pT2 pNx pM1a。对切除的肺肿瘤样本进行下一代测序（NGS）和 ROS1 荧光原位杂交（FISH），NGS 检测到 SLC34A2-ROS1 基因重排以及 CDKN2A H83Y 和 TP53 V173fs 突变。免疫组化（IHC）显示ROS1蛋白表达。开始克唑替尼一线治疗，250mg，每日两次，获得初始反应（图1A）。14 个月后，影像学检查显示进展，伴有新的肝转移。IR 引导下肝活检显示腺癌，NGS 和 FISH 检出 ROS1 重排。开始洛拉替尼二线治疗，因神经认知不良事件（AE），剂量减至 75 mg。30 个月后，扫描显示胸腔和腹部进展，伴有腹膜转移。左侧胸腔积液穿刺显示复发性腺癌。NGS检测再次显示SLC34A2-ROS1重排、TP53 V173fs、ATM H2075R（VUS）、PMS2 E518K（VUS）、ERCC2 N92S（VUS）。开始含铂双药化疗（卡铂和培美曲塞），并继续洛拉替尼 50 mg 每日。

图1

对化疗加洛拉替尼有初始反应。5.5 个月后，出现颅内和颅外疾病进展（图 1），包括新发多灶性脑实质病变，双侧胸腔积液加重，左腋窝淋巴结肿大和左侧胸壁软组织肿块（活检显示转移性肺腺癌，无组织学转化迹象）。对胸壁肿块进行基于 DNA 的 NGS 检测，揭示了已知的 SLC34A2-ROS1 重排以及 CDKN2A H83Y 和 TP53 V173fs 突变。ROS1 FISH 仍显示 ROS1 重排（图3A）。IHC 新发现 ROS1 蛋白表达消失（图 2A、B）。此外，NGS显示新发 MET 扩增（7q31扩增），经MET FISH证实，MET：CEP7比值为6.1（图3A，B）。值得注意的是，此时 MET IHC 显示 MET 表达（H-score 130）（图 2A）。在回顾性检测中，在所有先前的活检样本中都观察到MET过表达，包括在初始诊断时未经治疗的肺肿瘤以及在克唑替尼和洛拉替尼耐药肿瘤标本中（图2A；H-score分别为 300 和 300）。相比之下，MET基因扩增（通过MET FISH检测）在所有先前活检的肿瘤中均不存在。

图2

图3

鉴于获得性MET扩增的证据，以及中枢神经系统（CNS）活动性疾病，开始洛拉替尼（剂量减至50mg/d）和卡马替尼（400mg/d，每日两次）联合治疗。卡马替尼是一种ATP竞争性、强效、CNS穿透性Ib型MET TKI。2周内，临床症状迅速好转，左腋窝淋巴结肿大明显缩小，疲劳和呼吸急促得到改善。联合治疗 10 周后的重复扫描显示部分缓解（根据 RECIST v1.1 标准），靶病灶（左腋窝淋巴结、肝转移）缩小 69%，非靶病灶（包括左侧胸膜增厚和胸壁软组织病变）也缩小（图1B、C）。此外，脑部 MRI 显示多发实质性 CNS 转移灶缩小，包括主要的左颞叶病变缩小 43%，符合颅内部分缓解（根据修订的 RECIST v1.1）。继续联合治疗，共 32 周，直至疾病进展，治疗相关 AE 包括 1 级下肢水肿和恶心，归因于卡马替尼（主要）和洛拉替尼，2 级高脂血症，归因于洛拉替尼。治疗相关 AE 无需剂量中断或剂量减少。

随后，由于进展，包括肝转移灶增大、门腔淋巴结肿大、恶性腹水和脑转移复发（图1B，C），停用联合方案。左腋窝淋巴结、左胸膜和左胸壁转移性疾病继续有反应，提示肿瘤间异质性。重复肝活检仍显示腺癌，IHC 仍显示 ROS1 表达缺失。NGS 检测显示初始 ROS1 重排和新发 MET D1246N 突变，已知该突变导致 I 型 MET TKI（包括克唑替尼、卡马替尼和特泊替尼）耐药。值得注意的是，MET FISH未发现先前检测到的MET扩增（MET：CEP7拷贝数比：1.1）。Guardant360 游离 DNA（cfDNA）液体活检显示 SLC34A2-ROS1 重排 [变异丰度（VAF）55.6%] 和异质性基因变异，包括 MET D1246N（VAF 7.8%）和 TP53 V173fd（VAF 45.7%），以及 BRCA2 缺失、EGFR 扩增（中等水平，血浆拷贝数 3）和 FGFR1 扩增（低水平，血浆拷贝数 2.4），这些变异组织 NGS 或 EGFR FISH 未检出（图3C）。鉴于卡博替尼（可靶向 ROS1/MET 的多激酶 II 型抑制剂）对 MET D1246N 耐药突变有效，考虑卡博替尼治疗。患者接受了3天的卡博替尼治疗，随后因腹水恶化住院，最终决定不再接受进一步治疗，转为以舒适为主的治疗。

讨 论 

据我们所知，本病例报道首次描述了由于 MET 扩增对 ROS1 抑制剂序贯治疗（克唑替尼，随后洛拉替尼）获得性耐药的患者，使用选择性 ROS1 和 MET 抑制剂洛拉替尼和卡马替尼联合治疗获得显著（尽管短暂）的临床和影像学肿瘤缓解。本病例中，相比其他方案（克唑替尼单药治疗或洛拉替尼加克唑替尼），选择了洛拉替尼加卡马替尼联合治疗，以在进展性脑转移背景下使CNS穿透性和活性最大化。患者对治疗产生颅内和颅外反应。

洛拉替尼联合卡马替尼在这例 ROS1 重排癌症患者中的活性证实了 MET 扩增是耐药性的驱动因素，重要的是，其是可操作的。多项研究表明，在癌基因成瘾的肺癌中，MET扩增是脱靶耐药机制和后续合理联合策略的生物标志物，并强调了重复活检和全面分子检测在耐药癌症中的临床价值。此外，在本病例中，半剂量洛拉替尼和全剂量卡马替尼联合治疗耐受情况较好，没有 2 级或以上治疗相关 AE，不需要调整剂量。基于这一例病例，无法对洛拉替尼联合卡马替尼用于MET扩增、ROS1重排肺癌患者的疗效或耐受性一概而论。然而，关于对不同治疗耐药的罕见肺癌分子亚群（例如，ROS1、RET 和 NTRK1-3重排 NSCLC）和不同的分子耐药机制进行分散的联合方案治疗的 Ib/II 期临床试验在实际上并不可行。因此，创造性的篮子试验设计，较小病例系列提供的信息，以及从相对较大的 NSCLC 分子亚群（如 EGFR 突变疾病）可及数据中推断出来的结果，对于指导临床实践和推进可行的治疗策略至关重要。例如，改变构造篮子试验的方式，以耐药机制而不是每种初始致癌驱动因素为中心，可能推动该领域的发展。

值得注意的是，本病例中，联合方案的获益持续时间较短，我们认为反映了在序贯靶向治疗的选择性压力下，不同部位肿瘤的异质性——这是不断发展的治疗范式中一个突出的反复出现的临床问题。在洛拉替尼联合卡马替尼治疗后疾病进展时，一部分已知的转移灶继续产生反应，而其他病灶则出现耐药性，转移性肿瘤间表现出明显不一致的行为。此外，连续cfDNA检测结果支持多克隆耐药，在洛拉替尼/卡马替尼耐药样本中，除了在同期肝肿瘤活检中检测到的已知的ROS1重排、TP53变异和MET D1246N耐药突变，还识别了新的BRCA2缺失、EGFR扩增和FGFR1扩增（均可能为亚克隆事件）。这些发现凸显了液体活检在捕获异质性耐药机制方面的互补优势，这些耐药机制可能存在于患者不同的转移部位，在单病灶活检中可能被遗漏。此外，耐药性的复杂演变，例如（1）先获得洛拉替尼难治性MET扩增，随后获得卡马替尼难治性MET D1246N突变同时MET扩增消失，以及（2）多克隆耐药性的出现，强调旨在延缓或预防耐药性的治疗策略最终比那些旨在克服已发生的耐药性的策略更可能真正带来改变。

本病例中，我们还发现了多种MET激活改变，在不同的治疗下差异化存在。在未经治疗的肿瘤中，MET过表达，并且在患者整个病程中持续存在。尽管MET蛋白过表达，但没有额外的MET基因变异，肿瘤细胞是ROS1依赖性的，对ROS1抑制剂克唑替尼（14个月）随后洛拉替尼（30个月）的初始持久反应证明了这一点。随后的MET扩增事件可能使MET信号通路作为真正的旁路通路，驱动对ROS1靶向治疗的耐药性并导致MET依赖性。因此，本病例支持单 MET 高水平表达而不伴基因变异（如扩增）是不充分的致癌基因或耐药驱动因素。此外，本病例表明，不同的MET激活机制在功能上不同，强调了了解所使用的各种诊断方法的差异（例如MET FISH、IHC和NGS检测之间的差异）的重要性，以便能够对检测结果进行准确解读和临床应用。

有趣的是，我们发现，在MET扩增驱动ROS1 TKI耐药时，ROS1蛋白表达“消失”，尽管ROS1基因重排仍然存在。耐药肿瘤中 ROS1 表达的消失，虽然与对 ROS1 TKI 缺乏敏感性一致，但引出了关于靶向治疗期间初始致癌驱动因素的持续分子变化的重要问题。有病例报道描述了谱系转化的 TKI 耐药肺癌中融合或突变癌蛋白表达的消失，包括 EGFR 突变和 ROS1 重排 NSCLC。此外，细胞培养模型研究表明，ROS1 蛋白表达或磷酸化的降低也可能发生于 ROS1 TKI 耐药和脱靶旁路通路激活的情况。介导初始癌蛋白表达下调或缺失的遗传和表观遗传机制仍有待阐明。

总之，本病例证实，在 ROS1 重排肺癌中，MET 扩增是 ROS1 TKI 耐药的真正驱动因素，CNS 穿透性和选择性 MET 和 ROS1 抑制剂联合治疗可诱导颅内和颅外反应。我们使用多个连续肿瘤和血浆样本进行综合临床和分子分析的结果突出了当前精准肿瘤学时代的成功和挑战，包括序贯靶向治疗下逐步获得不同的耐药机制，涉及初始致癌驱动因素和旁路信号通路的动态和多方面改变， 以及多克隆耐药性的出现，导致难治性肿瘤。在获得性耐药时进行全面的分子检测具有临床意义，或可指导后续的治疗选择。然而，还需要通过开发从根本上改变癌症自然病程和预先避免耐药性演变的途径的研究来补充。

参考文献：

Schneider JL, Shaverdashvili K, Mino-Kenudson M, Digumarthy SR, Do A, Liu A, Gainor JF, Lennerz JK, Burns TF, Lin JJ. Lorlatinib and capmatinib in a ROS1-rearranged NSCLC with MET-driven resistance: tumor response and evolution. NPJ Precis Oncol. 2023 Nov 3;7(1):116. doi: 10.1038/s41698-023-00464-y. PMID: 37923925; PMCID: PMC10624912.

打赏