专家观点分享│RBRVS本土化及在医院绩效评价中的应用研究

作者│冯经尧（广东省人民医院）

文章来源：《中国总会计师》,2019(4):82-84

2017年发布的《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》要求，到2020年，要建立新的公立医院运行机制和治理机制，新机制在体现以公益性为导向的同时，要能广泛调动医务人员工作积极性，且能实现决策与执行的相互监督功能，保障医院的科学、可持续发展。在医院绩效管理中引入以工作量为核心的RBRVS评估标准，是公立医院改革、建立公立医院运行新机制和医院内部精细化管理的需要。

01 RBRVS介绍

RBRVS（以资源为基础的相对价值关系）是根据资源消耗及相对价值来支付医师劳务费用的一种方法，使医师在为病人提供医疗服务过程中的材料消耗，可以被用来客观地测定治疗费用。在RBRVS体系中，医疗服务所需要的资源投入主要有三种，如图1所示。

02  RBRVS本土化方法

目前欧美、中国台湾等许多国家和地区都在使用RBRVS作为支付医师劳务费的标准，而大陆尚无统一执行的RBRVS标准体系，需要将其进行本土化才能更好推广应用。

2012年国家发展和改革委员会、卫生和计划生育委员会联合发布《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》作为各地规范医疗服务价格项目的参考。该项目规范除了包含项目编码、项目名称、项目内涵等8个基本要素外，还对每个项目的基本人力消耗及耗时、技术难度、风险程度等3个要素进行了量化，其中：“技术难度”是指该医疗服务价格项目技术操作的相对难易程度，根据项目的复杂程度、技术投入程度及操作者技术要求（包括操作者技术职称、技术投入程度、专业操作培训）等因素综合确定；“风险程度”反映该医疗服务项目技术操作的相对风险，主要依据操作中患者发生并发症概率，以及产生不良后果的严重程度进行综合评估。技术难度、风险程度由字母和数字组成，其中字母代表系统和专业，数字代表技术难度、风险程度分值。各系统和专业分别使用不同字母标识如表1所示。

由于技术、风险系数在不同专业和系统中横向不可比，且当前项目收费单价存在不合理的情况，导致医务人员劳务价值的项目价格偏低。因此，测算前首先需对其进行合理化处理。

第一步，对不同专业和系统技术风险系数进行调节和合理化处理：a×100%，b×90%，c×80%，d×80% e×90%，f×90%，g×90%，h×80%，j×90%，K×90%，m×90%。对于主要依靠设备的项目，如理疗，调整比例最低。

第二步，计算技术风险综合系数及相对价值：综合系数=技术难度系数×70%+风险程度系数×30%，相对价值=技术风险综合系数/平均系数（见表2），技术风险相对价值范围要求控制在0.02（1/50）-2倍（100/50）。

第三步，对项目单价进行调节使其反映成本相对价值。目前医疗服务价格项目单价存在不合理，但一定程度上可反映不同项目执业成本投入的差异，相对价值可参考表3。根据项目单价分布，以50-100元相对价值设为基数1，小于50元1/2作为保底相对价值，大于100元的项目根据其实际单价/100作为其相对价值计算，设置50倍作为相对价值封顶线，从而计算出各项手术所对应执业成本相对价值（见表4）。

第四步，汇总计算出每项目RBRVS点值如表5所示。

第五步，测算结果校验。对点值总体范围期间校验与台湾版RBRVS点值对照处在相近点值范围期间，具体项目抽查对照情况，与对照版本项目点值差异小（图2与图3）。

03 RBRVS在医师工作绩效计算中的应用

（一）选取核心项目，计算核心项目点值

核心项目包括操作频率高、风险大、医院重点关注相关科室发展的医疗项目。按RBRVS总值高低排序，选取排名前20%的项目作为核心项目，核心项目RBRVS总值占比80%以上。

RBRVS总值=∑（项目数量×每项目RBRVS值）

（二）非核心项目使用复回归方法进行点值预估

非核心项目包括除核心项目外的临床诊疗项目、医技检查、化验项目。复回归方程式：Y=aX+b（Y为点值，X为病人数），选取某两个测试科室每月数据进行回归分析，找到非核心项目点值与其病人数之间的关联关系。相关系数（R2）取值范围-1至1：=1，完全正相关；-1，完全负相关；=0，不相关（见图4与图5）。

（三）计算实际工作绩效

通过将核心项目点值与非核心项目预估点值合计，计算出科室总点值，然后将总薪资÷总点值，即可计算出科室每点值货币转换系数（CF）。在此基础上，将每个医师的点值×CF就可得出医师的工作绩效，最后根据其医疗质量得分考核，计算出医师实际工作绩效。

（四）RBRVS评估体系优势与不足

（1）优势：改变了原来单纯以效益为主要考核标准的分配模式，控制公立医院的“逐利”行为，更加符合现代医院管理制度对公立医院建立以公益性为导向的新运营机制要求；一定程度上削弱了因医疗收费单价结构性不合理造成的对科室及医师工作评价的不利影响，可更合理地体现医师实际工作量及其技术难度、风险程度的差异；充分体现医改对于公立医院薪酬制度方面“多劳多得、优绩优酬”的导向，更加注重对医务人员岗位工作量、服务质量、行为规范、技术能力、医德医风和患者满意度等因素的综合考核评价。

（2）不足：目前美国、台湾版本RBRVS无法覆盖所有诊疗项目，如检验项目等，在本土化时要结合目前大陆实际应用差异，找到对应解决办法；RBRVS用于绩效评价时，对于外科、操作类的科室更易量化考核，而对于内科、以药物治疗为主的科室以及无对应收费标准的诊疗操作，难以衡量；RBRVS作为相对价值系数主要对同专科的项目进行差异评价，而对于不同专科之间的项目差异评价较难以协调。

04 结论

RBRVS作为一套对医疗服务行为及相对价值综合评价的量化考评体系，是公立医院绩效考核评价的一个重要方法。在医改推进过程中，各医院应结合自身特点和实际，选择适宜、有效的绩效考核评价方法，则医院绩效管理工作将取得事半功倍的效果，为医院创造更大价值。在具体绩效评价应用过程中，要结合医院、专科等因素的特点和差异，与病种、DRGs（疾病诊断相关分组）、CMI（疾病复杂程度系数）等方法统筹推进实施，提高绩效评价的科学性。