【会议撷萃】慢乙肝治疗（指南）尚待解决的问题——下篇

2023-12-06 11:29 雨露肝霖

不畏前路漫漫：坚定如一，勇往无前，实现临床治愈

编者按：2023年11月17日 - 19日，“第十五届慢性病毒性肝炎抗病毒治疗难点和热点学术会议”在重庆隆重召开。11月18日下午，来自全国的肝病专家共同探索与思考《慢乙肝治疗（指南）尚待解决的问题》，总结和分享肝病诊疗新思路。

在听取各位专家针对几大问题的讨论后，首都医科大学附属北京友谊医院的尤红教授及北京大学医学部的庄辉院士就上述讨论做了精彩总结，肝霖君为您分享相关内容。

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三、不畏前路漫漫：坚定如一，勇往无前，实现临床治愈

作为2022版《慢性乙型肝炎防治指南》的重要执笔专家，来自首都医科大学附属北京友谊医院的尤红教授总结到：

多数专家都同意新版慢乙肝指南中提到的“更积极地筛查，更积极地抗病毒治疗”的观点。
目前对于“Treat All”有两种观点，一则是指HBV DNA阳性Treat All。针对这种方案，新版慢乙肝指南中推荐30岁以上HBV DNA阳性就全治，这部分包括了92%的患者；同时也鼓励7岁以下的患儿积极治疗，这部分预计包含了3%的HBV DNA阳性患者，因此，新版指南推荐95%的HBV DNA阳性患者进行抗病毒治疗。剩下的5%多为免疫耐受期的患者，其疾病进展风险及抗病毒获益还存在争议，因此在新版指南中尚未推荐抗病毒治疗。
第二种“Treat All”观点是指HBsAg阳性Treat All，但这个观点还未达成一致。但新版指南中也推荐HBsAg阳性的肝硬化（包括代偿期和失代偿期）患者，以及所有接受化疗、靶免的HBsAg阳性患者均建议抗病毒治疗。
在未来对于乙肝的治疗或许除了更积极地治疗，还应该更简化地治疗，以更好地实现WHO提到的2030年将慢性病毒性肝炎发病率和死亡率分别降低90%和65%的目标。
最后，北京大学医学部的庄辉院士针对讨论会提到的几点问题作了总结回答：

01 积极抗病毒治疗、巩固治疗，降低远期肝癌风险

对于乙型肝炎患者，若患者的肝癌发生风险较高，则推荐抗病毒治疗。
目前患者接受抗病毒治疗后已不是必须终身治疗，甚至有的患者联合PEG IFNα抗病毒治疗后更易获得HBsAg清除，实现临床治愈。目前乙肝临床治愈门诊项目也已启动，计划帮助万名患者实现临床治愈（相关链接）。
患者获得临床治愈后，其肝癌发生风险显著低于未接受抗病毒治疗，越早治疗发生肝癌的风险越小。若患者50岁后接受抗病毒治疗其肝癌发生风险依然较高，因此推荐积极抗病毒治疗，并且越早越好。
患者实现临床治愈后肝癌发生风险很低，但必须是间隔24周，持续2次检测不到。若首次检测不到就停药其复发风险依然较高，因此推荐巩固治疗24周后停药，其复发风险大大降低。

02 具体问题具体分析

对于年龄<30岁、ALT正常的慢乙肝患者，在了解患者以下信息以后，可判断患者是否需要接受抗病毒治疗。
对于年龄>30岁、ALT持续正常的慢乙肝孕妇，在了解患者以下信息以后，可判断患者是否需要接受抗病毒治疗。
APASL指南中还提到，由于HBV可能发生宫内感染，因此对于HBV感染孕妇，即使HBV DNA水平较低，依据患者意愿也可以在妊娠前三个月就启动抗病毒治疗。
目前对于一线NAs治疗后发生LLV，换药或联合用药，或加用PEG IFNα，均有较好的疗效，但仍需进一步的循证证据。
目前不确定期只有2类，即“免疫耐受期”和“非活动期”的不确定期患者，但可以确定的是这两类患者不属于“免疫耐受期”和“非活动期”。