安徽一医院超收患者21万医疗费用

近日，安徽省芜湖市第二人民医院（以下简称芜湖二院）向患者超收二十余万医疗费，引起广泛关注。

患者家属以住院费用明细清单、病程记录、护理记录、血气分析单、医嘱单等为原始材料，用统计模型查出医院超额收取医疗费用。2023年7月，这位患者家属基于统计模型分析出的结果向国家医保局举报：芜湖市第二人民医院医务人员至少骗取、违规使用医保基金95861.93元-103681.93元。而调查结果显示，医院在患者治疗期间违规收取的医保基金占医保报销总额的24.6%，同时向患者个人多收取了16.6%的医疗费。芜湖市第二人民医院在该患者治疗中超额收取了21.8万医疗费。

目前医保局已将该案移交公安机关、卫健部门处理。对于相关行为是否会被定性为骗保，芜湖二院表示，需要相关部门裁定。

患者家属在前述举报信中，列举出医院多项涉嫌违法违规使用医保基金的行为。比如，涉嫌虚构肠内营养灌注次数。医院发票记录显示，患者共接受1083次肠内营养灌注，日均灌注次数达10.31次。患者家属估算，仅此一项，医院超收费用达2.3万-3.1万元。

再如，涉嫌串换药品，将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。患者住院期间曾使用价格昂贵的特殊限制级抗生素多黏菌素E甲磺酸钠（1998元/支），该药不在《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》中，属于全自费药品。但患者出院结算单显示，该药按医保结算，共15984元。

患者家属还发现医院存在超量开药、重复收费等涉嫌违法违规使用医保基金的行为。

今年8月，安徽省和芜湖市医保部门对前述问题完成调查。结果显示，芜湖二院在患者治疗期间，违规收取医保基金占医保报销总额的24.6%，同时向患者个人多收取16.6%的医疗费。最终，安徽省芜湖市医保局向芜湖二院追回18.69万元医保基金，处违约金5.6万元；芜湖二院退还举报人3.12万元患者自付费用。基于此，芜湖二院在该患者治疗中，超额收取医疗费总额达21.8万元。

医院行为哪些是违规收费？  

1、重复收费  

重复收费是指医保定点医疗机构对所提供的某一医疗服务重复收费的行为。

常见表现形式为收取某一医疗服务价格项目费用的数量超过实际提供服务的数量。

例如，某医院康复理疗科，为肩颈痛患者进行“灸法”治疗，每日两次，实际却每日收取“灸法”费用4次。“这属于重复收费。

2、超标准收费  

超标准收费是指医保定点医疗机构对其提供的某一医疗服务，超过该医疗服务价格项目相关定价标准（或医保定点非公立医疗机构医疗服务协议约定价格标准）收取费用的行为。

常见表现形式包括：超过政府最高指导价收费，超过该医疗服务价格项目相关价格加收标准等。

例如，湖南省某三甲医院B超室，妇科患者进行“腹部+妇科”B超，收取两个部位费用240元=120元+120元。按《湖南省现行医疗服务价格项目目录（2022）》，“彩色多普勒超声常规检查”项目内涵：胸部（含肺、胸腔、纵隔）、腹部（含肝、胆、胰、脾、双肾）、胃肠道、泌尿系（含双肾、输尿管、膀胱、前列腺）、妇科（含子宫、附件、膀胱及周围组织）、男性生殖系统（含睾丸、附睾、输精管、精索、前列腺）、腹膜后肿块，计价单位为部位，每增一个部位加收40元。

3、分解项目收费  

分解项目收费是指医保定点医疗机构对其提供的某一医疗服务，分解加收该医疗服务价格项目内涵、步骤（过程）等涵盖的医疗服务项目、特殊器械、耗材等费用的行为。

常见表现形式包括：不据实收取该医疗服务价格项目费用，而将这一医疗服务价格项目按内涵或步骤（过程）分解为多个医疗服务价格项目收费；收取该医疗服务价格项目费用同时，加收这一医疗服务价格项目内涵或步骤（过程）涵盖的一个及以上医疗服务项目费用；收取该医疗服务价格项目“除外内容”和“说明”中未明确规定可另计费用的医疗仪器和医用卫生材料、医用特殊物品费用。

例如，医疗机构行卵巢癌根治术时，同时收取全子宫切除术、双附件切除术、盆腹腔淋巴结清除术等费用。违规原因：根据价格政策规定，行卵巢癌根治术时已含全子宫切除术、双附件切除术、盆腹腔淋巴结清除术，因此收全子宫切除术、双附件切除术、盆腹腔淋巴结清除术等费用为违规收费。

4、串换手术项目收费  

换串手术项目收费是指手术记录中手术名称与上传医保系统手术名称不一致，且造成医保基金损失的收费项目。

例如，医疗机构做经腹直肠癌根治术（Dixon）时，应收费2295.00元/次，医院串换为直肠癌扩大根治术，收费为2970.00元/次，违规多收取675.00元/次费用。

为何收费成为医院重灾区？  

医疗机构收费类违规是有所医院的“通病”，也是最容易暴露在飞检大数据筛查手段下的最直接的违规。医保违规会成为医疗机构里普遍的行为是因为部分医疗机构会从临床思维的角度按照自己的理解进行对码收费，未严格参照诊疗目录内涵进行对应收费，根据临床操作分步骤计费造成医保违规。

不论是医保飞检，还是专项整治，或日常监管，重复收费、超标准收费、分解收费都是重点检查的内容。

医疗机构医保负责部门应定期对医院收费项目进行自查，根据诊疗目录，自查医疗机构是否分解收费、重复收费，医疗机构对码收费项目是否准确，计费单位是否与医保计费单位相符。有条件可以邀请有经验的三方进行模拟检查，及时帮助医院发现医保违规问题。减少医保违规处罚才能保证医院收入增加，不影响医院的结余。

撰文 | 梅斯医学 编辑 | 阿拉斯加宝   

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