【老年健康】老年人疾病临床诊疗要则

一，老年生理特征

1.1 老化

  老化是指器官功能，即使在没有受伤，疾病，环境危害或生活习惯不良（如不健康的饮食，缺乏运动，药物滥用）的情况下，也随着时间发生着不可避免，不可逆转地下降。 最初，器官功能的改变不影响基础功能;首先出现的表现是在应激状态下（例如患病，受伤时）各器官为维持内环境稳态的器官储备能力下降，增加了各种疾病的患病风险，是疾患的内在原因。所以老化是疾病的共同生理因素(图-1)。

图-1老化：疾病的共同生理因素

1.2 脆弱

  伴随各器官储备能力下降，器官的脆弱性上升。这是由于机体的代偿能力下降所致。例如，随着年龄的增长人体的免疫系统会失去对病原体和癌细胞作出有效反应的能力，这种免疫功能的下降被称为免疫老化。除此之外，老化还会导致细胞的DNA修复失败，表观遗传细胞的丢失和功能障碍的积累，从而使人体不断受到慢性或明显的局部波动。而心血管，肾脏及中枢神经系统通常是最脆弱的（最薄弱的环节）。

1.3 加龄相关的生理变化

   人体伴随年龄增加生理会逐渐发生变化。这种变化不仅有身体组成成分的生理变化，还有各器官以及各功能系统的生理变化(图-1)。

表-1加龄相关的生理变化和临床表现

 二，老年临床表现

2.1 临床表现特征  

  伴随人体老化老年临床表现出许多特征。如在身体成分组成方面，老龄人群与成年人相比较，人体脂肪量会相对增加外，人体的肌肉和骨会显著下降，肌肉从17%下降到15%，骨量从6%小降到5%。特别是人体的体液的占比也会从成年人约60%显著下降到约50%，其中细胞外体液几乎不变外，但是细胞内液的比例会较大幅度从42%下降到30%。因此，肌肉力量会下降，容易脱水，服药后通常体内的药物浓度后上升变化。同时又由于肾血流量下降和肾小球滤过率下降和肾小管分泌和重吸收能力下降以及排泄能下降等老化导致的肾功能因素，增加了药物不良反应。 除了前述的身体成分组成和肾脏系统的临床表现特征外，其他人体系统或器官的临床表现特征由(图-1)罗列表述。

2.2 老年综合征

   老年综合征是疾病与纯老化效应相互作用导致老年特定的并发症状，尤其是在薄弱环节系统，甚至当这些器官并不是疾病受累的原发器官时也受到影响。典型的例子是复杂性肺炎或泌尿系感染引起的谵妄以及跌倒，头晕，晕厥，尿失禁和体重减轻，这些往往伴随着老年人的许多常见多发病出现(图-2)。 老年综合征还与老年人日常生活能力水平(ADL)相关。

图-2 老年综合症

2.3 老化性伤害

   由于时间推移和生物体老化过程中引起的身体组织和功能的逐渐衰退。这种类型的伤害是由于自然的生物学过程，而非外部损伤或急性疾病引起的。老化性伤害是一种渐进性的过程，涉及多个层面，包括分子、细胞、器官和整个生理系统的变化。老化性伤害涉及多个方面：

细胞损伤:细胞受到氧化应激和其他环境因素的影响，导致细胞结构和功能的逐渐变化。

基因变异:老化会导致基因变异和细胞遗传物质的逐渐累积，影响细胞的正常功能。

免疫系统衰退:老化导致免疫系统逐渐衰退，使身体更容易受到感染和疾病的影响。

器官功能减退:老化会导致器官的结构和功能发生变化，包括心脏、肺部、肾脏等。

组织硬化：老化使一些组织可能发生硬化和钙化，影响它们的弹性和正常功能。因此老化的器官也更容易受伤害而致病致残，例如常见的颅内出血而造成脑溢血等。

三，诊断治疗要则

  鉴于前面叙述的老年生理特征和老年临床表现，在老年人的诊治过程中必须考虑老化产生的影响，既不能把老化当作疾病也不能把疾病当做老化表现，需综合考虑各方面因素(图-3)。

图-3 老年诊断治疗要则

3.1 不应把纯老化当做疾病

  老化是生命过程中的一部分，而疾病通常是异常的生理状态或病理过程。例如脑对信息检索速度减慢并不是老年痴呆症。这涉及到一些重要的观点和伦理考量：

  自然过程： 老化是每个生物体都会经历的自然过程，它反映了生命的正常发展。在这个过程中，细胞和组织逐渐经历变化，导致身体功能下降。将老化视为疾病可能忽视了这是生命的自然阶段。

  定义问题： 确定什么是正常的老化和什么是病理性的老化并不总是清晰的。老化通常被认为是一种渐进性的、普遍的、可预测的生物学过程，而疾病通常与异常、不正常的生理状态相关联。

  医学资源： 如果将老化定义为疾病，那么可能会引起对医疗资源的过度使用。大部分老化过程不一定需要治疗，而且将老化纳入医学范畴可能导致对于自然老化的过度医疗干预。

  伦理问题： 将老化定义为疾病可能引发一系列伦理问题，包括关于生命的正常过程和人类对自身生存和健康的态度的问题。这可能涉及到对个体权利和自主选择的尊重。

3.2 不应把疾病当做单纯老化表现

   虽然老化与某些疾病的发生有关，但将所有疾病都简单地视为老化的表现是不准确和不全面的。例如，把进展性关节炎，震颤或痴呆仅归咎于是年纪大了的原因。科学界和医学界更倾向于研究和理解疾病的多因素性，这主要涉及到生物学、医学和伦理层面。

多因素性： 许多疾病不仅仅是年龄的结果，而是与遗传、环境、生活方式等多种因素相互作用的结果。将所有疾病都归因于老化可能过于简化，并掩盖了许多疾病的复杂性。

可预防性： 认为所有疾病都是老化的表现可能会导致忽视可以通过预防措施和健康管理来减少的疾病。很多疾病可以通过健康的生活方式、疫苗、早期筛查等手段进行预防。

治疗的可能性： 许多疾病是可以通过药物、手术或其他治疗手段进行干预和治疗的。将疾病仅仅视为老化的表现可能削弱了对这些疾病进行研究和治疗的积极性。

生物学多样性： 不同人在老化过程中表现出不同的生物学变化，某些人在相同年龄下可能比其他人更容易患病。将所有疾病都简单地归因于老化可能忽略了这种个体差异。

伦理问题： 将所有疾病都归因于老化可能导致对于医学干预的过度使用，从而引发伦理问题。过度治疗可能不仅会浪费医疗资源，还可能给患者带来不必要的风险。

3.3 不应忽略疾病状态下薄弱环节系统的药物不良反应的危险性增加

在疾病状态下，患者的生理状况可能已经受到影响，使得身体对药物的处理和代谢发生变化。这种情况下，药物的不良反应可能会增加，尤其是在涉及到薄弱环节系统的情况下，危险性更为突出。

代谢变化： 疾病状态可能导致患者的药物代谢能力发生变化。某些器官，尤其是肝脏和肾脏，对于药物代谢和排泄至关重要。如果疾病导致这些器官功能减弱，药物在体内的浓度可能会升高，增加不良反应的风险。

药物相互作用： 疾病状态下，患者可能需要同时服用多种药物，这增加了药物之间相互作用的可能性。某些药物可能影响其他药物的代谢和效应，导致不良反应的发生。

组织薄弱性： 一些疾病可能导致特定器官或系统的薄弱，使其对药物更为敏感。例如，心血管疾病患者对于影响心脏的药物可能更为敏感。

免疫系统抑制： 某些疾病或治疗可能导致免疫系统的抑制，使患者更容易感染或对药物产生不良反应。

营养状态： 患者的营养状态也可能受到疾病的影响，影响药物的吸收和分布。

个体差异： 不同个体对药物的反应存在差异，而疾病状态可能增加了个体对药物不同反应的不确定性。

3.4 不应忽略老年人常有多种基础疾病会加重潜在的伤害

  老年人常常同时患有如高血压，糖尿病，动脉粥样硬化等多种基础疾病(多病共存multimorbidity）的情况下，多个慢性疾病相互影响，可能导致潜在的伤害加重。

疾病相互影响： 不同的慢性疾病可能相互影响，导致相互作用效应。例如，高血压和糖尿病常常同时存在，它们可能通过影响血管和神经系统来相互加重。

共同的危险因素： 许多基础疾病共享相同的危险因素，例如不良的饮食、缺乏运动、遗传因素等。这些因素可能导致多个慢性疾病的发生，同时也增加了这些疾病相互之间的复杂性。

治疗冲突： 不同疾病可能需要不同的治疗方案，而有些治疗可能对其他疾病产生负面影响。例如，某些药物可能对心脏有益，但可能对肾脏产生负面影响。

身体器官的复杂性： 多种慢性疾病可能影响不同的身体器官和系统。老年人的身体逐渐经历老化和器官功能下降，这使得对于慢性疾病的适应和应对能力下降，加重了疾病之间的相互影响。

免疫系统衰退： 随着年龄的增长，免疫系统逐渐衰退，导致老年人更容易患病。免疫系统的减弱可能使得身体难以有效地对抗多个慢性疾病的进展。

心理健康问题： 长期患有多种基础疾病可能对老年人的心理健康产生负面影响，增加抑郁、焦虑等心理问题的风险，进而影响康复和治疗的效果。

3.5 临床医生应警惕在老年人群中更常见的疾病和问题

   由于老年人的生理和健康状态通常更为复杂，且在多方面存在潜在的健康风险。所以临床医生在处理老年患者时，需要关注一些常见的如心脏舒张功能衰竭，阿尔茨海默病，大小便失禁，房颤等常见的疾病和问题，采取综合的医疗管理方法，以提高老年人的整体健康水平和生活质量。

心脏舒张功能衰竭： 随着年龄的增长，心脏的结构和功能可能发生变化，容易导致心脏舒张功能衰竭。这可能表现为心脏泵血效率降低，增加患者对心血管事件的风险。

阿尔茨海默病： 阿尔茨海默病是一种与年龄相关的神经系统疾病，通常在老年人中更为常见。它影响认知功能，包括记忆和思维能力。老年人患有阿尔茨海默病可能需要特殊的医疗和护理。

大小便失禁： 老年人更容易出现大小便失禁问题，这可能与神经系统、肌肉功能、疾病和药物使用等因素有关。这不仅影响生活质量，还可能导致其他并发症。

房颤： 房颤是一种心律失常，老年人中更为常见。房颤可能增加卒中和心血管事件的风险。及早发现和管理房颤对老年人的健康至关重要。

除了要注意常见的疾病外，还需要警惕与诊疗过程相关的问题。

复杂的治疗需求： 这些常见问题可能需要复杂的治疗方案，需要医生在考虑患者整体状况的同时进行综合管理。

潜在的相互作用： 这些问题可能相互影响，例如，阿尔茨海默病可能与心脏问题或大小便失禁有关，需要全面的医学考虑。

生活质量：这些问题对老年人的生活质量有很大影响，及早发现并采取适当的措施可以改善患者的生活状况。

3.6 老年合理用药

   老年合理用药基于有效性和谨慎性以及避免药害为原则，按照谨慎继续，减量和中止(如有可能用运动营养等非药物疗法替代)，用替代药继续，谨慎继续，用新药替换顺序进行(图-5)。对于每种药物，评估是否需要从当前治疗方案继续使用或进行变更，是否为不可停用的药物，是否在推荐使用方法范围内使用，例如适应症和推荐剂量等，是否在实际使用中对患者的病情改善有效，是否可以更换更有效或更安全的替代药物等进行判断。

图-4 合理化用药流程

    充分理解理念和掌握诊断治疗要则，可使临床医生能够更好地理解和处理老年患者老化与疾病共存的复杂性。

四，重视年龄歧视

4.1年龄歧视

  年龄歧视指对老年人的偏见。与其他形式的偏见（例如，种族、民族）类似，年龄歧视基于负面的误解和刻板印象，可能是有意识的或无意识的、明显的或微妙的。与许多其他形式的偏见不同，年龄歧视很少是故意恶意的，但仍会导致情绪困扰并产生不利的实际后果（例如，被鼓励退休，不被邀请参加团体或委员会）。

4.2 避免年龄歧视

  了解伴随年龄增长的身体变化和疾病的老年特异性表现对于避免对老年人的负面和偏见刻板印象非常重要，这些刻板印象是年龄歧视的特征，可能对患者护理和生活质量产生负面影响。

4.3 医疗保健者的预防意识

   为预防临床诊疗中的年龄偏见，医疗保健提供者要避免仅仅根据老年人的年龄而不是预期寿命、生活质量和患者偏好等因素为他们提供治疗。

  杨金宇  初稿(健康界): 2023.12.4

参考资料 ：

[1] 默沙东诊疗手册

[2]《高龄老人合理用药指南》解读之一　健康界 2023.6.20

[3] ChatGPT资料