胫骨横向骨搬移技术联合改良神经松解术治疗糖尿病足溃疡

常树森1, 2，杨尉1, 2，宋荷花3，陈伟1, 2，周健1, 2，张芳1, 2，闫雪萍1, 2，莫小金4，聂开瑜1, 2，邓呈亮1, 2，魏在荣1, 2 

1. 遵义医科大学附属医院烧伤整形外科（贵州遵义  563003）

2. 遵义医科大学组织损伤修复与再生医学省部共建协同创新中心（贵州遵义  563003）

3. 遵义医科大学附属医院器官移植中心（贵州遵义  563003）

4. 贵州省人民医院医学美容科（贵阳  550002）

基金项目：贵州省创面外科整合治疗科技创新人才团队项目 ［黔科合平台人才（2020）5012］；省部共建协同创新中心项目［教科技厅函（2020）39号］；创面精准修复创新人才平台载体建设项目 ［遵市科人平台（2021）3号］；上海王正国创伤医学发展基金会（SZYZ-TR-05）

通信作者：魏在荣，Email：zairongwei@163.com

关键词：糖尿病足；溃疡；胫骨横向骨搬移技术；周围神经松解术

引用本文：常树森, 杨尉, 宋荷花, 等. 胫骨横向骨搬移技术联合改良神经松解术治疗糖尿病足溃疡. 中国修复重建外科杂志, 2023, 37(11): 1410-1417. doi: 10.7507/1002-1892.202306016 

 摘要

目的     通过前瞻性随机对照研究，探讨胫骨横向骨搬移（tibial transverse transport，TTT）技术联合改良神经松解术治疗糖尿病足溃疡（diabetic foot ulcer，DFU）的疗效。

方法     以2020年2月—2022年2月收治的DFU伴糖尿病周围神经病变患者作为研究对象，其中31例符合选择标准纳入研究。采用随机数字表法将患者分为两组，其中试验组15例采用TTT 技术联合改良神经松解术治疗，对照组16例采用单纯TTT技术治疗。两组患者性别、年龄、DFU病程、溃疡面积、Wagner分级，以及术前足部皮温、疼痛视觉模拟评分（VAS）、踝肱指数（ankle-brachial index，ABI）、腓总神经运动神经传导速度（motor nerve conduction velocity，MNCV）、胫神经MNCV、腓深神经MNCV、足跟两点辨别觉（two-point discrimination，2-PD）及腓总神经横截面积（cross-section area，CSA）比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。比较两组溃疡创面愈合时间，术前以及术后6、12个月足部皮温、VAS评分、ABI、足跟2-PD、腓总神经CSA；术前及术后12个月腓总神经、胫神经及腓深神经MNCV差值（变化值）。

结果     术后两组患者均获随访，随访时间12～24 个月，平均13.9个月。两组手术切口均Ⅰ期愈合，骨搬移期间无针道感染发生；溃疡创面均顺利愈合，愈合时间组间差异无统计学意义（P>0.05），随访期间溃疡无复发。术后12个月，两组腓总神经、胫神经、腓深神经MNCV均较术前加快（P<0.05）；术后上述指标变化值试验组优于对照组（P<0.05）。两组患者术后6、12个月足部皮温、VAS评分、ABI、足跟2-PD、腓总神经CSA 均较术前改善（P<0.05）；其中，足跟2-PD随着时间推移逐渐改善且差异有统计学意义（P<0.05）。术后试验组足跟2-PD、VAS评分优于对照组（P<0.05），ABI、足部皮温、腓总神经CSA差异均无统计学意义（P>0.05）。

结论     对于DFU患者，与单纯TTT技术相比，联合改良神经松解术可同时解决微循环障碍和神经卡压问题，提高神经功能恢复质量，进而提高患者生活质量。

正文

糖尿病足溃疡（diabetic foot ulcer，DFU）是糖尿病最严重慢性并发症之一，给家庭和公共卫生系统带来沉重经济负担[1]。导致DFU的首要原因是感觉神经病变，其次为血液循环障碍，流行病学研究发现约45%患者兼有缺血和感觉神经病变两种因素，临床将此类患者称为“神经缺血性溃疡”，但相关治疗报道较少[2]。目前，糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）手术治疗主要采用Dellon神经减压术[3-4]。但该术式仅关注神经腱性卡压，未关注神经本身病变，如微血管病变、神经代谢障碍等因素，故临床治疗效果差异较大[5]。此外，该术式不仅会损伤本就减少的神经血供，还增加了神经创伤及继发性炎症反应，使患者疼痛阈值降低，出现周围神经疼痛过敏[6]。针对以上问题，我们提出了非接触式神经松解术（改良神经松解术），以减少对神经的刺激。

胫骨横向骨搬移（tibial transverse transport，TTT）技术是治疗DFU的重要手段之一，能促进溃疡创面愈合，但对神经功能恢复的影响研究较少[7-8]。研究发现TTT技术治疗作用可能为全身性，类似于干细胞修复机制，可促进VEGF、bFGF 及EGF在骨牵张特定期高水平表达，从而诱导形成并重建血管及血液流量再分布，增加毛细血管数量，使局部供血增加，改善微循环[9-10]。本课题组前期初步研究发现TTT技术治疗Wagner 3～4级DFU时，可改善患者周围神经功能，但改善效果不理想[11]。

针对糖尿病患者往往周围神经病变与周围神经压迫同时存在，我们提出在利用TTT技术改善微循环、促进部分炎症介质、干细胞和生长因子释放同时，结合改良神经松解术在不损伤神经基础上解除腱性卡压，以提高DFU治疗效果。为探讨该联合术式的有效性，2020年2月—2022年2月我们进行了一项前瞻性随机对照研究。报告如下。

1临 床 资 料

1.1   一般资料

患者纳入标准：① 年龄40～65岁；② 存在足溃疡，Wagner分级2～4级，溃疡面积为1~25 cm2；③ 符合《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》中DPN诊断标准[12]；④ 血糖、感染控制良好（空腹血糖<7.2 mmol/L，餐后2 h血糖<11 mmol/L；患者血常规检查在正常范围、足部及小腿无明显红肿、创面无明显异常分泌物）；⑤ 神经电生理检查见异常电活动，神经传导速度明显减慢，低于正常参考值（40～50 m/s）；⑥ 于腓骨颈水平、踝管水平（包括上、下）行神经超声检查，确定神经存在卡压且Tinel征阳性；⑦ 踝肱指数（ankle-brachial index，ABI）0.6～0.8且未行介入治疗；⑧ 下肢CT血管造影示股浅动脉、腘动脉通畅，胫前动脉或胫后动脉至少有1支达踝关节，足背动脉或胫后动脉血流峰值>30 cm/s。

排除标准：① 有心力衰竭、癌症或肾功能衰竭病史；② 既往接受糖皮质激素、免疫抑制药物或化疗治疗；③ 合并恶性肿瘤；④ 孕期或哺乳期妇女；⑤ 患有可能影响疗效评估或随访的其他疾病或精神病，且难以配合完成研究；⑥ 不能接受手术方案及无法忍受麻醉；⑦ 有局部感染症状，表现为蜂窝织炎或化脓；⑧ 未签署知情同意书。

2020年2月—2022年2月，遵义医科大学附属医院烧伤整形外科共收治68例DFU合并DPN患者，其中31例符合选择标准纳入研究，研究期间无剔除，均纳入最终分析。根据随机数字表法将患者分为两组，其中试验组15例采用TTT技术联合改良神经松解术治疗，对照组16例采用单纯TTT技术治疗。两组患者性别、年龄、DFU病程、溃疡面积、Wagner分级，以及术前足部皮温、疼痛视觉模拟评分（VAS）、ABI、腓总神经运动神经传导速度（motor nerve conduction velocity，MNCV）、胫神经MNCV、腓深神经MNCV、足跟两点辨别觉（two-point discrimination，2-PD）及腓总神经横截面积（cross-section area，CSA）比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

1.2   治疗方法

两组患者治疗均由同一组医师团队完成。

1.2.1   一期手术　两组于日间手术完成一期创面处理。Wagner 2级溃疡创面处理包括清创（清除创面及深部坏死软组织）、引流以及外用自粘性软聚硅酮银离子泡沫敷料 ［商品名：美皮康银；墨尼克医疗用品（上海）有限公司］。Wagner 3、4级创面处理包括清创（清除创面及深部坏死组织、感染坏死骨），使用德国贺利氏抗生素骨水泥（每40 克骨水泥含0.5 g庆大霉素）覆盖创面并填塞空腔，骨水泥打孔引流，4号丝线连续缝合固定，无菌敷料包扎。

两组患者入院后均口服头孢呋辛酯片，每天3次，每次250 mg，持续1周。待清创后，根据清创组织药敏试验结果调整敏感抗生素。期间患者均于门诊调整血糖水平及创面换药。一期手术2周后再次入院行二期手术。

1.2.2   二期手术　① 胫骨截骨并安装外固定支架：两组手术均在全身麻醉下进行。首先，拆除术区敷料及骨水泥，常规消毒铺巾，橡胶手套保护足部避免骨搬移区感染。于胫骨中上段设计长5～7 cm、宽1.5～2.0 cm骨块；在胫骨内侧作长7～10 cm弧形切口，切开皮肤至骨膜，皮下不行剥离，将骨膜与皮肤缝合避免分离，然后一并向外侧剥离翻起至拟截骨位置。使用3连孔截骨器为导向、1.5 mm钻头钻孔，然后使用薄骨刀截断两侧纵向骨皮质，骨块内植入2枚4 mm骨牵引针，安装外固定支架，将两侧横向骨皮质截断，再试行将骨块向外牵拉，确定骨块截骨完全后回归原位。生理盐水冲洗后，3-0可吸收线缝合骨膜及皮下，0号丝线缝合皮肤。

② 改良神经松解术：试验组完成胫骨截骨术后，行改良神经松解术，包括腓总神经、胫神经以及腓深神经松解。腓总神经松解：在双侧腓骨小头下方作2 cm长弧形切口，切断腓骨长肌起点处韧带、肌腱及筋膜形成的腱性组织，完全松解卡压环。胫神经松解：在内踝下“踝管”走行区作长约8 cm弧形切口，确定胫神经卡压处，切断屈肌支持带、踇展肌及周围结缔组织，完全松解神经卡压环。腓深神经松解：在足背第1、2跖骨近端间作长约1 cm横形切口，切断踇短伸肌腱及周围结缔组织。神经松解过程均需完全松解神经卡压环，但不进行神经剥离。止血、生理盐水冲洗后，4-0可吸收线及5-0聚丙烯线（非吸收性外科缝合线）分别缝合皮下、皮肤，无菌敷料包扎术区。见图1。

图 1     改良神经松解术示意图     a. 腓总神经；b. 胫神经；c. 腓深神经

1.2.3   二期术后处理两组术后处理方法一致。严密监测并控制血糖，餐前<7.2 mmol/L、餐后2 h<11 mmol/L；给予敏感抗生素抗感染治疗2～3 d；术后2周视切口情况拆线。术后4～5 d开始骨搬移，每天搬移1 mm，平均分4次完成；搬移1周后复查X线片确定骨块位置；待搬移距离达12～14 mm后维持3 d；再以相同速度往回搬移直至回归原位，复查X线片确定并调整骨块位置。术后2个月复查X线片确定骨窗愈合后拆除外固定支架。

1.3   疗效评价指标

记录溃疡创面愈合时间，术前以及术后6、12个月足部皮温、VAS评分、ABI、足跟2-PD，在腓骨颈水平、踝管水平行超声检查神经卡压情况及测量腓总神经CSA；术前及术后12个月，神经电生理检查腓总神经、胫神经及腓深神经MNCV，计算手术前后差值（变化值）进行组间比较。

1.4   统计学方法

采用SPSS19.0统计软件进行分析。计量资料行正态性检验，均符合正态分布，以均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验；两组多时间点比较采用重复测量方差分析，若不满足球形检验，采用Greenhouse-Geisser法进行校正，同一组别不同时间点间比较采用 Bonferroni 法，同一时间点不同组别间比较采用多因素方差分析。计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验；等级资料组间比较采用秩和检验。检验水准α=0.05。

2结　果

术后所有患者均获随访，随访时间12～24个月，平均13.9个月。两组手术切口均Ⅰ期愈合，骨搬移期间无针道感染发生；溃疡创面均顺利愈合，愈合时间组间差异无统计学意义（P>0.05），随访期间溃疡无复发（图2）。术后6、12个月超声检查均发现对照组患者踝管区、腓管区域神经仍有卡压，试验组未见卡压；术后12个月，两组腓总神经、胫神经、腓深神经MNCV均较术前加快，差异有统计学意义（P<0.05）；术后上述指标变化值试验组优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

图 2     试验组患者，男，51岁，左足Wagner 4级DFU     a. 术前创面；b. 一期清创及骨水泥充填后即刻；c. 二期术中骨水泥取出后创面；d. 二期术中搬移骨块及切口设计；e. 二期胫骨截骨并外固定后即刻；f～h. 二期术中行右侧胫神经、腓总神经、腓深神经松解；i、j. 二期术后2个月左足外观；k. 二期术后14个月左足外观

两组术后6、12个月足部皮温、VAS评分、ABI、足跟2-PD、腓总神经CSA均较术前均改善，差异均有统计学意义（P<0.05）；且足跟2-PD随着时间推移进一步改善（P<0.05），而ABI、足部皮温、腓总神经CSA术后各时间点间差异均无统计学意义（P>0.05）。术后6、12个月，试验组患者足跟2-PD、VAS评分优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；足部皮温、ABI、腓总神经CSA组间差异无统计学意义（P>0.05）。见图3。

图 3     两组患者足部皮温、VAS 评分、ABI、足跟2-PD以及腓总神经CSA变化趋势

3讨　论

3.1   改良神经松解术优势

糖尿病患者高血糖水平会导致神经肿胀，当周围神经通过肘管、腕管、踝管及其他由肌腱、筋膜、韧带等形成的生理性解剖狭窄通道时容易卡压；另外，高血糖还会导致生理性解剖狭窄部位的纤维结缔组织肥厚、水肿、变硬，又进一步增加了神经卡压，而长期压迫会导致神经外膜微血管缺血和周围神经严重髓鞘脱失，形成恶性循环，进而出现相应临床症状[13-15]。针对上述发病机制，Dellon于1988年首次提出周围神经减压术[3，6]。但是该术式仅关注神经腱性卡压，未关注神经本身病变（如微循环病变）。

正常神经内有大量血管以提供神经营养，而DPN患者神经变性，神经内血管明显减少[16]。Dellon神经松解术需对神经进行长段剥离及外膜松解，不仅损伤神经血管，导致神经血供进一步减少，甚至神经长段缺血，还增加了神经创伤及继发性炎症反应发生风险。另外，神经外膜不仅具有保护神经束及维持神经内环境稳定、保证神经传导功能的作用，而且含有的纵形微血管，其分支形成神经外膜与束膜间的穿支血管，为神经提供氧气和养分[17]。因此，神经外膜松解意味着对神经内组织和微血管结构造成重大损伤，会导致神经微血管损伤、神经内明显的组织反应和广泛纤维化[18]。

为此，我们认为对神经进行长段剥离及外膜松解不可取，提出了改良神经松解术。该改良术仅充分松解外部卡压的腱性组织，最大程度保护神经干及其周围营养血管，利于神经功能恢复。同时手术操作更简单，切口更小，使手术时间缩短、减少术中出血及避免术后并发症的发生。

3.2   TTT技术治疗DFU疗效分析

鉴于DPN患者神经血供减少，有学者提出微循环障碍是DPN的主要致病因素，通过改善微循环可治疗糖尿病DPN及延缓其进展[19]。既往研究发现TTT技术胫骨开窗后能促进血管再生，改善腿部和足部血循环，改善周围神经缺血、缺氧状态，在一定程度上改善了肢体麻木、疼痛、无力症状。骨搬移过程中反复机械拉伸作用可调动全身干细胞，促进运动区及其远端神经和血管再生，还能充分调动组织的自然修复潜力，促进细胞增殖和生物合成，加速组织代谢，促进神经和毛细血管生长。同时，神经再生后又能分泌NGF，进一步促进VEGF、bFGF及EGF表达，促进微血管生成，形成良性循环[20-22]。本研究结果显示对照组经单纯TTT技术治疗后，创面顺利愈合，患者术后患肢VAS评分、肢体皮温、ABI、足跟2-PD、MNCV、腓总神经CSA均较术前改善，进一步证明TTT技术可促进肢体微循环、组织再生，改善周围神经功能，与上述既往研究结果一致。

然而，TTT技术虽然能促进微循环再生、改善神经血运，一定程度缓解DPN症状，但不能解决生理性解剖狭窄部位的纤维结缔组织肥厚、水肿、硬化对神经造成的二次损伤。因此，我们认为需要联合改良神经松解术，在解除神经卡压同时最大程度降低对神经及周围血管的损伤。

3.3   TTT技术联合改良神经松解术治疗DFU疗效分析

MNCV是评估神经功能的一项关键指标，与DFU发生、发展密切相关[23]。MNCV较低表明神经传导速度减慢，对外界刺激感觉减退，特别是足部感觉。此外，糖尿病患者足部感觉减退、丧失，通常伴随着皮肤干燥、缺乏弹性，这使得足部皮肤更容易形成溃疡。本研究发现术后试验组腓总神经、胫神经、腓深神经MNCV变化较对照组更明显，差异有统计学意义，说明TTT技术联合改良神经松解术在改善DPN患者神经功能方面更具优势，对于预防和减少DFU的再发生具有重要意义。

2-PD是人体感觉系统中非常重要的一种感觉形式，是感觉恢复的定量检测指标[24]。本研究患者足跟区无溃疡且无炎症，为保持检测结果一致性，减少其他因素对检测结果的影响，仅选择足跟2-PD进行分析。结果显示两组患者足跟2-PD较术前改善，且随着时间推移逐渐改善，其中试验组改善更明显，差异有统计学意义，提示联合改良神经松解术较单纯TTT技术治疗在患者感觉恢复方面更具优势。但本研究仅测量了足跟2-PD，仅能反映足跟内侧支神经功能恢复，对于足底内、外侧神经、腓深神经足背支等足背神经的影响，有待扩大样本并筛选同类型患者进行进一步观测。

腓总神经CSA也是临床常用的评价神经恢复程度的定量指标。本研究发现术后6、12个月两组患者腓总神经CSA均缩小，与术前比较差异有统计学意义，但组间差异无统计学意义，提示联合改良神经松解术对腓总神经CSA缩小作用有限。但随访期间超声复查也发现对照组患者踝管区、腓管区域神经仍有卡压且症状较明显，但因患者自觉治疗效果良好，均未再次行神经松解术。

此外，两组患者术后足部皮温、ABI也较术前改善，提示TTT技术可促进肢体微循环再生，改善周围神经功能，但术后两组患者足部皮温、ABI差异均无统计学意义，说明改良神经松解术可能对患者足部皮温、ABI无明显作用。值得注意的是，两组患者术后VAS评分差异有统计学意义，说明联合改良神经松解术更能减轻疼痛，但这种改变差异不随时间而变化，有待进一步观察。

综上述，与单纯TTT技术相比，联合改良神经松解术能同时解决微循环障碍和神经卡压问题，提高神经功能恢复质量，进而提高患者生活质量。但本研究例数有限、随访时间短且创面相对较小，具体临床治疗机制不明，尚需大样本、多中心对照研究明确。

通信作者 魏在荣，医学博士，二级主任医师，教授；遵义医科大学附属医院党委委员、副院长；国务院特殊津贴专家、贵州省省管专家。长期致力于整形外科的基础与临床研究，擅长创面整形、创伤整形等，特别是对皮瓣外科进行了深入研究。近年主持国家自然科学基金3项，省级课题6项，横向课题1项。以第一作者或通讯作者发表论文200篇；主编专著2部。获省级科技进步二等奖1项、三等奖3项。中华医学会手外科分会委员、中华医学会整形外科学分会委员，中国研究型医院学会创面防治与损伤组织修复专业委员会主任委员，贵州省医学会手外科分会主任委员。

第一作者 常树森，主治医师，意大利维罗纳大学访问学者，贵州省手外科学会委员，遵义市手外科学会委员。发表SCI及北图核心论文30余篇，参编专著两部，主持省级课题1项、国家级新技术新项目2项，获中国临床实验注册研究2项。获2022年“舒适化治疗”案例大赛--全国总决赛一等奖，获第三届“银领新生泰”感染创面案例大赛华西区域赛一等奖。专业领域：手足显微外科、修复重建外科，擅长慢性创面修复以及慢性缺血性疾病的外科治疗等。

参考文献：略 

CJRRS

中国修复重建

外科杂志